Cáncer gástrico

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIA Arriba

El cáncer gástrico presenta una prevalencia muy variable en las diferentes regiones del mundo, siendo las más altas en Asia, Europa del Este y América Latina. En Chile la mortalidad tuvo una caída en la década de los 80, de 28 a 20 por 100000 habitantes, manteniéndose esta cifra en la actualidad, con zonas geográficas de mayor riesgo como es la zona central. Argentina ocupa el séptimo lugar dentro de América Latina.

En un 95 % de los casos son adenocarcinomas. En cuanto a la localización, se diferencian: el cáncer de cardias (de acuerdo con la clasificación de Siewert de los cánceres de la unión esofagogástrica, se establece el diagnóstico de cáncer de cardias cuando el epicentro del tumor se encuentra de 1 cm por encima a 2 cm por debajo del límite superior de los pliegues gástricos) y el cáncer gástrico extracardial. En función de la imagen histopatológica (clasificación de Laurén) se diferencian: adenocarcinoma difuso e intestinal. El más frecuente es el adenocarcinoma extracardial intestinal, que se desarrolla en el contexto de una gastritis crónica atrófica, en el curso de la infección por Helicobacter pylori. El cáncer de la unión esofagogástrica, incluido el cáncer de cardias, suele ser consecuencia de un reflujo gastrointestinal de muchos años de duración. El adenocarcinoma difuso se caracteriza por un curso agresivo y por una diseminación difusa de las células neoplásicas en la pared del estómago (con mayor frecuencia cuerpo); con mucha frecuencia se desarrolla en personas jóvenes en el contexto de síndromes de predisposición hereditaria, tales como cáncer gástrico difuso hereditario.

El cáncer temprano es aquella neoplasia cuya infilitración no sobrepasa la submucosa, independientemente de la presencia de metástasis en ganglios linfáticos (en cáncer temprano con muy poca frecuencia).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas "clásicos" del cáncer gástrico (típicos del cáncer avanzado): disminución o pérdida del apetito, disminución de la masa corporal, desnutrición, saciedad precoz (sobre todo en carcinoma difuso), vómito, disfagia y/u odinofagia, dolor constante en el epigastrio, sangrado en el tracto digestivo, a veces tumor palpable en el epigastrio, adenopatías en la fosa supraclavicular izquierda (nódulo de Virchow).

2. Síntomas de cáncer temprano: suele ser asintomático, pero pueden presentarse molestias en el epigastrio, como distensión abdominal, náuseas, rebotes.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia: permite detectar cáncer en todas las etapas de su desarrollo, incluidos los estados precancerosos, tales como una extensa gastritis atrófica difusa, metaplasia intestinal o displasia. En cáncer temprano los cambios pueden ser difíciles de apreciar: se trata de ulceraciones planas, a veces en forma de erosiones o ulceraciones pequeñas (en tales casos a veces son útiles las técnicas cromoendoscópicos o la endoscopia de alta resolución). En cáncer avanzado en general se observan ulceraciones extensas o bien un tumor exofítico con áreas de lisis. El cáncer difuso puede asemejar procesos inflamatorios. En estadios avanzados los pliegues de la mucosa pueden aparecer edematosos e hiperémicos con paredes gástricas engrosadas (linitis plástica).

2. Pruebas de imagen: ecografía, ecoendoscopia, TC; indicadas para la evaluación de la extensión y de la profundidad de la infiltración local neoplásica antes de la cirugía y para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (principalmente ecoendoscopia) y las metástasis a distancia.

3. Estudio morfológico: adenocarcinoma en un 95 % de los casos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados del estudio histológico de los fragmentos de la mucosa gástrica tomados durante la endoscopia. Se recomienda tomar muchas (≥6) muestras de las ulceraciones, sobre todo de sus bordes (el estadio temprano se asemeja a la úlcera péptica). En casos de una imagen endoscópica evidente y resultados negativos del estudio histológico, hay que considerar repetir la prueba.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Arriba

1. Cáncer temprano: en primer lugar se considera el tratamiento endoscópico (mucosectomía o disección submucosa, indicadas también en la displasia, sobre todo de alto grado). Criterios utilizados con mayor frecuencia: adenocarcinoma temprano limitado a la mucosa (T1a), bien diferenciado (G1), de tamaño <20 mm y sin ulceraciones en la superficie. En los demás casos suele ser necesaria la resección gástrica (parcial o total).

2. Cáncer avanzado: únicamente el tratamiento quirúrgico da la posibilidad de curación; se realiza gastrectomía total o subtotal con eliminación del mayor número de ganglios linfáticos: del grupo D1 (perigástricos) y D2 (acompañantes de las ramas del tronco celíaco). En cada paciente considerar quimioterapia perioperatoria o radioquimioterapia coadyuvante. En una parte de los pacientes con un tumor no resecable limítrofe el tratamiento sistémico posibilita la cirugía radical. En los pacientes con cáncer no operable la quimioterapia puede prolongar la supervivencia. En el cáncer de estómago con hiperexpresión de HER2 se utiliza el trastuzumab. En caso del tratamiento paliativo considerar la radioterapia, si el cáncer no es resecable y la enfermedad cursa con importante sangrado tumoral, o estenosis a nivel del cardias o píloro. Además se realizan derivaciones gástricas o métodos endoscópicos (stents, coagulación con argón plasma, gastrostomía o yeyunostomías).

3. Control posoperatorio: en el cáncer temprano, sobre todo tras la mucosectomía, es necesario un estudio endoscópico de control con toma de fragmentos. Es recomendable controlar a los pacientes después de la gastrectomía total.

En todos los pacientes se recomienda tratar la infección por Helicobacter pylori diagnosticada en el examen inicial, debe estudiarse su presencia también en los familiares de primer grado.