Cáncer gástrico

ETIOPATOGENIAArriba

En un 95 % de los casos son adenocarcinomas. En cuanto a la localización, se diferencian: el cáncer de cardias (de acuerdo con la clasificación de Siewert de los cánceres de la unión gastroesofágica, se considera cáncer de cardias cuando el centro del tumor se encuentra entre 1 cm por encima a 2 cm por debajo del límite superior de los pliegues gástricos), y el cáncer gástrico extracardial. Histopatológicamente (clasificación de Laurén) se diferencian el adenocarcinoma intestinal y difuso. El más frecuente es el adenocarcinoma extracardial intestinal, que se desarrolla en el contexto de una gastritis crónica atrófica con infección por H. pylori. El cáncer de la unión gastroesofágica, incluido el de cardias, suele ser consecuencia de un reflujo gastroesofágico de muchos años de duración. El adenocarcinoma difuso se caracteriza por un curso agresivo y diseminación difusa de las células neoplásicas por las paredes gástricas (con mayor frecuencia cuerpo). Con bastante frecuencia se desarrolla en personas jóvenes con síndromes de predisposición hereditaria, como el cáncer gástrico difuso hereditario.

El cáncer temprano es una neoplasia en la que la infiltración no sobrepasa la submucosa, independientemente de la presencia de metástasis ganglionares (muy raro en el cáncer precoz).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas clásicos del cáncer gástrico (típicos en el cáncer avanzado): disminución/pérdida del apetito, pérdida de peso y desnutrición, saciedad precoz (sobre todo en el carcinoma difuso), vómitos, disfagia/odinofagia, dolor epigástrico continuo, manifestaciones de hemorragia digestiva alta (melenas, debilitamiento), a veces tumor palpable en el epigastrio, adenopatías en fosa supraclavicular izquierda (nódulo de Virchow).

2. Síntomas de cáncer temprano: si tiene forma de pequeños cambios de la mucosa, suele ser asintomático, pero pueden presentarse molestias en el epigastrio, distensión abdominal, náuseas, eructos. En la forma ulcerada, con mayor frecuencia provoca epigastralgia; con poca frecuencia manifestaciones de hemorragia digestiva.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia: permite detectar el cáncer en todas las etapas de su desarrollo, incluidos los estados precancerosos, tales como una extensa gastritis atrófica difusa, metaplasia intestinal o displasia. En el cáncer temprano los cambios pueden ser difíciles de apreciar. Presenta sobre todo erosiones o ulceraciones planas, que imitan una gastritis (cambios en la coloración, estructura de la superficie y patrón vascular), a veces en forma de una ligera elevación (son útiles la cromoendoscopia o la cromoendoscopia virtual y endoscopia de aumento). El cáncer avanzado se muestra como una ulceración extensa o bien un tumor exofítico con áreas de lisis. El cáncer difuso puede asemejar procesos inflamatorios. En estadios avanzados los pliegues de la mucosa pueden aparecer edematosos e hiperémicos con paredes gástricas engrosadas (linitis plástica).

2. Pruebas de imagen: ecografía, ecoendoscopia, TC, PET-TC. Indicadas para evaluar la extensión y profundidad de la infiltración local antes de la cirugía, y para detectar metástasis ganglionares regionales (principalmente ecoendoscopia) y a distancia.

3. Estudio morfológico: adenocarcinoma en un 95 % de los casos.

4. Pruebas de laboratorio: irrelevantes en el diagnóstico del cáncer gástrico. La anemia ferropénica suele ser una manifestación tardía de formas avanzadas de la enfermedad.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en los resultados del estudio histológico de las muestras de biopsia endoscópica de la mucosa gástrica. Se recomienda tomar muchas (≥6) muestras de las ulceraciones, sobre todo en sus bordes (en el estadio temprano se asemeja a la úlcera péptica). En los casos con alta sospecha endoscópica, si el estudio histológico arroja un resultado negativo, considerar repetir la prueba.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOArriba

1. Cáncer temprano. En primer lugar se considera el tratamiento endoscópico (indicado también en la displasia sobre todo de alto grado): disección submucosa endoscópica (método de elección: mayor porcentaje de resecciones R0, posibilidad de eliminar la lesión en una única pieza independientemente de su tamaño), o mucosectomía endoscópica, si la neoplasia cumple con los criterios definidos de riesgo mínimo de metástasis. En los demás casos suele ser necesaria la gastrectomía (parcial o total). Después del tratamiento endoscópico de un cáncer temprano o una displasia gástrica, iniciar tratamiento erradicador de H. pylori (si se diagnostica), lo que reduciría en un 50 % el riesgo de cáncer metacrónico.

2. Cáncer avanzado: el único tratamiento con posibilidades de curación es el quirúrgico. Se realiza gastrectomía total o subtotal con linfadenectomía amplia del grupo D1 (perigástricos) y D2 (acompañantes de las ramas del tronco celíaco). En todos los casos considerar la quimioterapia perioperatoria o radioquimioterapia coadyuvante. En algunos casos de tumor no resecable limítrofe, el tratamiento sistémico posibilita la cirugía radical. En los enfermos con cáncer no operable la quimioterapia puede prolongar la supervivencia. En el cáncer de estómago con hiperexpresión de HER2 se utiliza trastuzumab. En enfermos con cáncer gástrico avanzado se utiliza el nivolumab. Para el tratamiento paliativo de la enfermedad no resecable que cursa con importante sangrado tumoral o estenosis a nivel del cardias o píloro se considera la radioterapia. Además se realizan derivaciones gástricas quirúrgicas o métodos endoscópicos (stents, coagulación con argón plasma, gastrostomía).

3. Control después del tratamiento quirúrgico: en el cáncer avanzado, sobre todo después del tratamiento endoscópico, es necesario realizar las gastroscopias de control con toma de biopsias, y ecoendoscopia. No se ha establecido de manera clara si son necesarios los controles en el cáncer avanzado después de un tratamiento quirúrgico.