Linfomas gástricos

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Los linfomas no Hodgkin de localización gástrica primaria son infrecuentes y derivan en ~85 % de linfocitos B. En la mayoría son linfomas de bajo grado de malignidad, principalmente tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma MALT) y linfoma difuso de células grandes tipo B.

En un 90 % de los casos de linfomas MALT se ha demostrado una inflamación crónica de la mucosa gástrica producida por la infección por Helicobacter pylori. Puede haber una translocación t(11;18)(q21;q21), que es responsable de la progresión de la enfermedad, independientemente de la estimulación antigénica, es decir, de la resistencia a la erradicación de Helicobacter pylori.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La enfermedad, incluso durante años, puede tener un curso asintomático. Síntomas: dolor y molestias epigástricas (sensación de plenitud o saciedad precoz, dolor, náuseas, falta de apetito), con el tiempo puede presentar anemia (consecuencia del sangrado del tumor hacia la luz del estómago). Los síntomas generales que acompañan generalmente a los linfomas (febrícula, sudoración nocturna, disminución de la masa corporal) se presentan con baja frecuencia. En el momento del diagnóstico los linfomas MALT están por lo general localizados, es decir, sin afectación de la médula ósea, de los ganglios linfáticos de la cavidad abdominal ni de otros órganos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Endoscopia: se pueden observar pliegues engrosados de la mucosa gástrica, que se distienden débilmente bajo el efecto del aire insuflado (a veces con erosiones o ulceraciones), grandes ulceraciones o un tumor polipoide. En ocasiones no se aprecian cambios macroscópicos, por compromiso submucoso y sin afectar la mucosa. Es obligatoria la toma de múltiples fragmentos de la mucosa  (se recomiendan ≥8) o bien biopsias submucosas para un estudio histológico válido.

Ecoendoscopia: desempeña un papel principal en la valoración de la profundidad de infiltración del linfoma en la pared del estómago.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se determina a base de los resultados del estudio histológico de los fragmentos de la mucosa gástrica tomados durante la endoscopia.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Arriba

El tratamiento sistémico tiene más indicaciones que el quirúrgico, el cual se usa generalmente por complicaciones que requieren tratamientos urgentes (p. ej. hemorragia masiva del tumor). La cirugía generalmente consiste en la resección del tumor con conservación de la mayor porción gástrica sin cambios (la resección completa no es una condición de curación).

1. Linfoma MALT limitado al estómago

1) Erradicación de la infección por Helicobacter pyloricap. 4.7: es la primera y, a veces, la única etapa del tratamiento, logrando remisión completa en 35-100% de los pacientes, especialmente en estadio inicial. En caso del fracaso en su erradicación (hacer una primera evaluación de respuesta al tratamiento, mediante una prueba no invasiva, a las 6 semanas) siempre se debe considerar una segunda línea de tratamiento con otros fármacos. Realizar una gastroscopia de control con test de ureasa y con examen histológico 3-6 meses después del inicio del tratamiento. Los pacientes sin t(11;18), en los que la erradicación fue eficaz y había una remisión del linfoma, no requieren tratamiento oncológico.

2) Radioterapia: es el método de elección en los pacientes con linfoma MALT de bajo grado y estadios precoces no infectados por Helicobacter pylori. Está indicada, además, en el tratamiento de segunda línea después del tratamiento de erradicación, si este fracasa y la infección se mantiene, ante la falta de regresión del linfoma o de su recurrencia, así como en el caso de enfermos con t(11;18). El tratamiento oncológico puede aplazarse durante 1-1,5 año, si después de la erradicación se produjo una regresión macroscópica del linfoma.

3) En el caso de fracaso de este tratamiento o de recaída → inmuno- y/o quimioterapia.

4) Después de la remisión → vigilancia clínica y endoscópica (incluyendo la realización de pruebas para la detección de infección por Helicobacter pylori y el estudio histológico de las muestras), p. ej. cada 6-12 meses durante los 2 primeros años, luego cada 12-18 meses.

2. Linfoma MALT avanzado: erradicar la infección por Helicobacter pylori. Debido al curso típicamente lento de la enfermedad y a la tasa de curación baja, se deben considerar los tratamientos oncológicos (tanto de la inmunoquimioterapia, como en el caso de contraindicaciones, de la radioterapia) en los pacientes sintomáticos (p. ej. con hemorragia, síntomas generales), y en casos avanzados (gran tumor, progresión constante, riesgo de daño orgánico).

3. Otros tipos de linfomascap. 15.13.

4. Pronóstico: la supervivencia a los 5 años es de >50 %, incluso con cambios primarios avanzados. En casos de una remisión total ~100 % de los pacientes sobrevive a los 10 años, y si es parcial ~80 %. Si el tratamiento primario es ineficaz, la mitad de estos pacientes no sobrevive al año.