Linfomas gástricos

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Los linfomas no Hodgkin gástricos primarios derivan de linfocitos B (≥95%). Los más frecuentes son: linfoma extraganglionar de la zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), que es un LNH indolente; y linfoma difuso de células B grandes, que es un LNH agresivo.

En un 90 % de los linfomas MALT se ha demostrado una inflamación crónica de la mucosa gástrica producida por H. pylori. Puede haber una translocación t(11;18)(q21;q21) responsable de la progresión de la enfermedad, independientemente de la estimulación antigénica, es decir, de la resistencia a la erradicación de H. pylori.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La enfermedad puede ser asintomática incluso durante años. Síntomas y signos: dolor y molestias epigástricas (sensación de plenitud, saciedad precoz, dolor, eructos, náuseas, pérdida creciente de apetito), con el tiempo anemia (consecuencia del sangrado del tumor hacia la luz del estómago). Las manifestaciones generales características de los linfomas (febrícula, sudoración nocturna, pérdida de peso) se presentan con menor frecuencia. En el momento del diagnóstico, los linfomas MALT están por lo general localizados en el estómago, sin afectación de médula ósea, ganglios linfáticos de la cavidad abdominal ni de otros órganos.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia: se pueden observar pliegues engrosados de la mucosa gástrica que se distienden débilmente al insuflar, a veces con erosiones o ulceraciones; grandes ulceraciones hiperqueratósicas, o un tumor polipoide evidente. En ocasiones no se aprecian cambios macroscópicos. La mayoría de los linfomas son de localización periférica. Es imprescindible tomar biopsias de múltiples fragmentos de la mucosa (se recomiendan ≥8) para un estudio histológico válido.

2. Examen histológico: necesario para el diagnóstico (prueba inmunohistoquímica), permite detectar la infección por H. pylori (prueba histoquímica o inmunohistoquímica); además prueba FISH dirigida hacia la translocación t(11;18).

3. Prueba dirigida hacia la infección por H. pylori: si no se ha detectado en la prueba histológica, es necesario excluir la infección mediante una prueba serológica, prueba del aliento con urea, o determinación del antígeno fecal.

4. Ecoendoscopia: desempeña un papel principal para valorar la profundidad de la infiltración de la pared gástrica y valorar los ganglios linfáticos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en los resultados del estudio histológico de los fragmentos de la mucosa gástrica tomados durante la endoscopia.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento sistémico tiene más indicaciones que el quirúrgico, el cual se usa generalmente para las complicaciones que requieren tratamientos urgentes (p. ej. hemorragia masiva del tumor, perforación gástrica). La cirugía generalmente consiste en la resección del tumor con conservación de la mayor porción gástrica sana (la gastrectomía total no asegura la curación).

Linfoma MALT limitado al estómago

1. Erradicación de la infección por H. pyloriEnfermedad ulcerosa gástrica y duodenal: es la primera y, a veces, la única etapa del tratamiento. En caso de fracaso de la erradicación (hacer una primera evaluación de respuesta al tratamiento mediante una prueba no invasiva a las 6 semanas), realizar tratamiento de erradicación de segunda línea. Realizar una gastroscopia de control con test de ureasa y una prueba histológica a los 3 meses de la finalización del tratamiento de erradicación. Si la erradicación fue eficaz y se consigue la remisión clínica y endoscópica (regresión macroscópica) del linfoma, pero en la prueba histológica persiste la infiltración neoplásica, se puede posponer el tratamiento posterior en ~1 año (existe la posibilidad de que el linfoma remita en este período). Los enfermos sin t(11;18) —en los que la erradicación fue eficaz y se consigue la remisión— no requieren tratamiento oncológico.

2. Radioterapia: indicada como tratamiento de segunda línea después de un tratamiento de erradicación fallido (la infección se mantiene), ante la falta de regresión del linfoma o ante su recurrencia, y en enfermos con t(11;18), independientemente de si se han sometido al tratamiento de erradicación o no.

3. Rituximab: en monoterapia o en combinación con otro fármaco, en caso de contraindicaciones para la radioterapia.

4. Inmuno- y/o quimioterapia: en caso de ineficacia del tratamiento indicado más arriba, o de remisión.

5. Después de la remisiónvigilancia clínica y endoscópica (incluyendo la realización de pruebas de detección de H. pylori y estudio histológico de las muestras). Si no se evidencia enfermedad en la gastroscopia de control, la siguiente prueba debe realizarse cada 6 meses durante 2 años, y a continuación cada 12-18 meses.

Linfoma MALT avanzado

Erradicar H. pylori. Debido al curso típicamente lento de la enfermedad y a la baja tasa de curación, se debe considerar limitar los tratamientos oncológicos (tanto de la inmunoquimioterapia, como en el caso de contraindicaciones, de la radioterapia) a los casos sintomáticos (p. ej. con hemorragia, síntomas generales), y a los casos avanzados (gran tumor, progresión, riesgo de daño orgánico).

Otros tipos de linfomas →Linfomas no Hodgkin.

PRONÓSTICOArriba

En el caso del linfoma MALT, la supervivencia a los 5 años es de >50 %, incluso con cambios primarios avanzados. En casos de remisión total ~100 % de los enfermos sobrevive a los 10 años, y si es parcial ~80 %. Si el tratamiento primario es ineficaz, la mitad de los enfermos no sobrevive al año.