Pancreatitis crónica

Referencias bibliográficas básicas

Definición y etiopatogeniaArriba

La pancreatitis crónica es una enfermedad en la que los episodios recurrentes de inflamación conducen a la sustitución del parénquima pancreático por un tejido conjuntivo fibroso, lo que provoca el desarrollo progresivo de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. La etiopatogenia no ha sido totalmente aclarada. El riesgo de pancreatitis crónica depende de factores ambientales, genéticos y metabólicos. Causas (según el sistema TIGAR-O)

1) tóxico-metabólicas (T): alcohol (60–85 % de los casos; el tipo de alcohol es irrelevante, el riesgo crece logarítmicamente en función de la cantidad de alcohol consumida), hábito tabáquico (acelera la progresión de la pancreatitis crónica independientemente de la etiología, aumenta el riesgo de aparición de cáncer de páncreas), hipercalcemia (hiperparatiroidismo), hipertrigliceridemia, insuficiencia renal crónica, fármacos (p. ej. abuso de fenacetina), toxinas

2) idiopáticas (I)

3) genéticas (G): mutaciones de los genes (p. ej. CFTR [fibrosis quística])

4) autoinmunes (A) →cap. 5.2.1

5) pancreatitis aguda recurrente (R) y grave: antecedentes de pancreatitis aguda grave necrotizante, pancreatitis aguda recurrente, trastornos vasculares o isquémicos, posradiación

6) obstructivas (O): páncreas divisum (asociado con otros factores de riesgo puede contribuir a la aparición de pancreatitis crónica), trastornos de función de esfínter de Oddi (controvertido), obstrucción del conducto pancreático (p. ej. tumor, cicatrices), daños postraumáticos del conducto pancreático, distrofia quística de la pared duodenal (pancreatitis del surco).

Sobre la base de los criterios clínicos, la característica morfológica y la respuesta al tratamiento, se diferencian 4 formas de pancreatitis crónica: calcificante, obstructiva, autoinmune y pancreatitis del surco.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En función de la etiología, la pancreatitis crónica presenta diferentes cursos clínicos y diversas complicaciones tardías. En la fase inicial de la enfermedad suelen producirse episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Transcurrido un período de tiempo que oscila desde algunos años hasta decenios, aparecen signos de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

1. Dolor: persistente o periódico y de diferente intensidad. Se presenta en la mayoría de los pacientes; localizado en el epigastrio, puede irradiarse hacia el dorso. Se desencadena o se intensifica 15-30 min después de comer. A veces la enfermedad puede presentar un curso indoloro (más a menudo en la inflamación autoinmune).

Debido al agravamiento del dolor con la comida, los pacientes a menudo limitan la ingesta de alimentos, lo que junto con las alteraciones existentes de la digestión (y, secundariamente, de la absorción) y pérdida de apetito conduce a la desnutrición (en casos avanzados, a la caquexia).

2. Síntomas de insuficiencia pancreática exocrina. Cuando la secreción de enzimas y bicarbonato está reducida (pero no <10 % de la norma): distensión abdominal y síntomas dispépticos. Cuando la secreción de la lipasa es <10 % de la norma: esteatorrea, especialmente después de comidas ricas en grasa (con una dieta moderada en grasas: heces grasas 2–3 × día); síntomas de la deficiencia de vitaminas liposolubles (sobre todo de vitamina D, osteoporosis/osteopenia en ~30 % de los enfermos).

3. Insuficiencia pancreática endocrina: intolerancia a la glucosa o diabetes en la pancreatitis crónica evolucionada. En caso de diabetes mellitus, puede presentar tendencia a la hipoglucemia por déficit de glucagón, ingesta limitada por dolor en paciente con hipoglucemiantes, malnutrición y alcoholismo.

4. Síntomas: dolor a la palpación en el epigastrio (en los períodos de exacerbación); puede ser palpable una tumoración abdominal (p. ej. pseudoquiste); ictericia (suele ser poco pronunciada, recurrente, aparece en caso de edema de la cabeza pancreática o estenosis del colédoco distal por compresión de la cabeza pancreática aumentada de tamaño o fibrosada y por pseudoquistes).

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: la actividad sérica de la amilasa y lipasa puede estar discretamente elevada, pero suele ser normal (la valoración de estas enzimas no tiene relevancia en el diagnóstico de pancreatitis crónica). Se debe determinar la concentración del cloruro en el sudor (test diagnóstico para la fibrosis quística) en caso del inicio de la enfermedad en pacientes <20 años y cuando la pancreatitis crónica es idiopática (independientemente de la edad de aparición). En pacientes con pancreatitis crónica ya diagnosticada evaluar en forma semestral o anual para monitorizar el desarrollo de complicaciones, un laboratorio general que incluya hemograma, glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada, hepatograma y determinaciones que valoren el estado nutricional, prealbúmina, albúmina, transferrina, proteína ligadora de retinol, vitaminas liposolubles, vitamina B12, hierro, zinc, magnesio.

2. Pruebas de imagen: la presencia de calcificaciones en el páncreas y en los conductos pancreáticos en un contexto clínico adecuado son patognomónicos para el diagnóstico de pancreatitis crónica.

Ecografía abdominal: baja sensibilidad y especificidad. Puede servir para diagnosticar pancreatitis crónica únicamente en la fase avanzada de la enfermedad y para valorar las complicaciones de la pancreatitis crónica. La ecografía con refuerzo de contraste puede aumentar la precisión diagnóstica en caso de pancreatitis crónica con lesiones quísticas y sólidas del páncreas. En caso de sospecha de pancreatitis crónica sin cambios en la ecografía, realizar ecoendoscopia, RMNTC.

Ecoendoscopia: es el test de mayor sensibilidad diagnóstica para la pancreatitis crónica, especialmente en sus etapas tempranas. Es muy útil para la detección de complicaciones. La PAAF guiada por ecoendoscopia es el método más fiable para detectar lesiones malignas.

RMNCPRM, de preferencia tras la introducción de secretina iv.: cuando muestra cambios típicos de pancreatitis crónica, es suficiente para el diagnóstico. Un resultado normal no descarta una forma leve de la enfermedad.

TC: el mejor método para detectar calcificaciones pancreáticas.

CPRE: puede resultar útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la enfermedad (no sirve para establecer un diagnóstico).

Signos de pancreatitis crónica en las pruebas de imagen

1) Signos seguros (cambios morfológicos que indican pancreatitis crónica): dilatación no uniforme o uniforme y/o irregularidades del conducto pancreático principal y de sus ramas laterales; calcificaciones pancreáticas; cálculos en los conductos pancreáticos.

2) Signos dudosos (a menudo acompañan a la pancreatitis crónica, pero pueden aparecer en otras enfermedades del páncreas): aumento del tamaño del páncreas (como en la pancreatitis aguda); pseudoquistes; fibrosis del parénquima pancreático; atrofia pancreática; focos de la necrosis pancreática.

3. Pruebas funcionales: indicadas en caso de alta sospecha clínica, cuando no se logra establecer el diagnóstico de la pancreatitis crónica sobre la base del resultado de las pruebas de imagen. Realizar en pacientes recién diagnosticados de pancreatitis crónica y repetir cada año para detectar alteraciones de la digestión antes de que aparezcan los síntomas.

1) Test de secretina-colecistoquinina: el más sensible, pero relativamente invasivo; se emplea muy poco en la práctica clínica; en pancreatitis crónica secreción de bicarbonatos <20 mmol/h.

2) Concentración de elastasa 1 fecal: en la pancreatitis crónica <200 µg/g de heces; una concentración elevada (>500 µg/g) excluye la insuficiencia exocrina.

3) Evaluación cuantitativa de la excreción de grasa en heces por 24 h: excreción >7 g de grasa por 24 h evaluada en heces de 72 h confirma una alteración de la absorción de grasas; sirve para confirmar el diagnóstico de esteatorrea (pero no es específica de insuficiencia pancreática) o para evaluar la eficacia de la suplementación con enzimas pancreáticas.

Criterios diagnósticos

En la fase avanzada de la pancreatitis crónica: anamnesis típica (normalmente abuso de alcohol, dolor abdominal), presencia de cambios característicos en las pruebas de imagen (p. ej. calcificaciones y cálculos →más arriba) o clínica de insuficiencia pancreática exo- y endocrina (esteatorrea crónica, diabetes mellitus). El diagnóstico en la fase temprana puede ser difícil, dado que las pruebas de imagen (salvo la ecoendoscopia) no suelen detectar anomalías; entonces puede ser útil el test de secretina-colecistoquinina. El diagnóstico se establece a veces después de un período de seguimiento prolongado.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal →cap. 1.15 y de otros síntomas.

TRATAMIENTOArriba

Reglas generales

1. El tratamiento etiológico es posible solo en caso de pancreatitis crónica autoinmune →cap. 5.2.1.

2. Tratamiento sintomático: analgesia, reposición de la deficiencia de enzimas pancreáticas, corrección de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, prevención de la malnutrición, tratamiento de las complicaciones.

3. Tratamiento de las agudizaciones: a menudo es necesario como en el caso de la pancreatitis aguda.

Tratamiento crónico conservador

1. Recomendaciones generales

1) Prohibición de la ingesta de alcohol.

2) Abandono del tabaquismo.

3) Dieta: los pacientes en buen estado de nutrición deben cumplir las reglas para una alimentación sana. La dieta de los pacientes desnutridos debe ser rica en calorías. Es recomendable consumir 5-6 comidas pequeñas al día y consultar al dietista. No hay que limitar la ingesta de grasas, sino establecer la dosis de enzimas pancreáticas de tal manera que desaparezca la esteatorrea. Si a pesar de un tratamiento sustitutivo adecuado persiste una esteatorrea severa → disminuir la ingesta de grasas. Se deben evitar los alimentos ricos en fibra, que pueden frenar la actividad de las enzimas pancreáticas exógenas. En la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica, no hay necesidad de administrar suplementos alimenticios orales.

En caso de deficiencia de vitamina D, suplementarla y tratar adecuadamente la osteopenia/osteoporosis, si se producen (→cap. 16.16).

2. Fármacos analgésicos: introducir progresivamente los métodos siguientes. Recomendaciones generales (→más arriba) → fármacos analgésicos (de acuerdo con la escalera analgésica de la OMS →cap. 23.1, fig. 1-1) métodos invasivos (más adelante). Si cambian las características del dolor habitual y aparecen molestias persistentes → descartar otras causas de dolor abdominal. Fármacos analgésicos no opioides (paracetamol, evitar la administración de los AINE debido a sus efectos adversos en el tracto digestivo) y analgésicos opioides (de preferencia tramadol; vigilar en caso de alcoholismo por el riesgo de dependencia); pueden resultar útiles los coanalgésicos cap. 23.1 (en pancreatitis crónica resulta eficaz la pregabalina y fármacos antidepresivos, particularmente los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). En pacientes con dolor intenso, iniciar el tratamiento con un opioide en combinación con un coanalgésico.

3. Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina

1) Terapia sustitutiva con enzimas pancreáticas indicada en caso de síntomas clínicos del síndrome de absorción deficiente (pérdida progresiva de peso, esteatorrea, distensión abdominal) o de parámetros antropométricos y/o bioquímicos de desnutrición (baja concentración sérica de vitaminas liposolubles, de prealbúmina, de la proteína ligadora de retinol y de magnesio), de preferencia con resultados anormales de las pruebas de función pancreática. De mayor importancia es el uso de lipasa ≥40 000–50 000 uds. (Ph. Eur.) durante todas las comidas principales y la mitad de esta dosis durante los aperitivos entre comidas. Se recomiendan preparados en forma de microesferas o minimicroesferas de <2 mm de diámetro, con un recubrimiento gastrorresistente y de liberación duodenal. La ausencia de una mejora clínica puede deberse a: una dosis insuficiente de enzimas (se debe incrementar la dosis, incluso triplicarla), incumplimiento del tratamiento por parte del paciente o malabsorción por otras razones (no relacionadas con el páncreas). Se puede incrementar la efectividad del tratamiento con enzimas pancreáticas usando inhibidores de la secreción gástrica de ácido clorhídrico: IBP o anti-H2 (preparados y dosificación →cap. 4.7). El mejor método clínico de evaluar la eficacia de la terapia enzimática sustitutiva es la resolución de los síntomas relacionados con las alteraciones de la digestión y la normalización del estado nutricional (normalización del peso corporal, desaparición de la esteatorrea y de la distensión abdominal).

2) Reposición de las deficiencias de vitaminas liposolubles (sobre todo A y D) en caso de deficiencia.

4. Tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina: consiste en llevar una vida sana, limitar la ingesta de alimentos de alto índice glucémico, realizar actividad física, abstenerse del alcohol y abandonar el hábito tabáquico, lo que puede mejorar el control de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia. Es de gran importancia realizar una adecuada suplementación oral de enzimas pancreáticas. Si la hiperglucemia es leve y al mismo tiempo se observa, o se sospecha una insulinorresistencia, el medicamento de elección es la metformina (→cap. 13.1, tabla 1-5), siempre y cuando no existan contraindicaciones. En caso de su ineficacia y en pacientes con desnutrición grave, comenzar insulinoterapia conforme a las recomendaciones para la diabetes mellitus tipo 1 (→cap. 13.1). Se debe actuar con precaución debido al bajo requerimiento de insulina y tendencia a la hipoglucemia.

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento endoscópico: en pacientes seleccionados extracción de cálculos del conducto pancreático, colocación de una prótesis en el conducto pancreático, esfinterotomía de la papila duodenal mayor (y eventualmente menor), tratamiento de la estenosis del colédoco, tratamiento de los pseudoquistes.

2. Tratamiento quirúrgico: indicado en caso de dolor persistente crónico, resistente al tratamiento conservador y endoscópico; procedimientos resectivos, descompresión o técnicas quirúrgicas mixtas. En la pancreatitis crónica avanzada, la eficacia a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas es mayor que de los procedimientos endoscópicos.

COMPLICACIONESArriba

Las complicaciones aparecen en diferentes fases desde el comienzo de la enfermedad y en la mayoría de los casos requieren tratamiento endoscópico o quirúrgico.

1. Pseudoquistes pancreáticoscap. 5.3; en un 20-40 % de los pacientes.

2. Estenosis u obstrucción del colédoco: en un 5-10 % de los pacientes; aparece dolor posprandial y alteraciones de tipo colestásico (aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, con hiperbilirrubinemia directa); en caso de estenosis duodenal se produce plenitud posprandial precoz.

3. Ascitis pancreática: resultado de la ruptura del conducto pancreático con formación de fístula peritoneal (o también pleural) o de la ruptura de un pseudoquiste hacia la cavidad peritoneal. Es típica una gran actividad de la amilasa (>1000 uds./l) en el líquido ascítico.

4. Trombosis de la vena esplénica: en un 2-4 % de los pacientes; secundariamente aparece hipertensión portal y varices gástricas, con riesgo de hemorragia digestiva alta.

5. Pseudoaneurismas de los vasos peripancreáticos (p. ej. arteria esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenal): infrecuentes; el tratamiento de elección es la embolización y, en caso de su ineficacia y de hemorragia, el tratamiento quirúrgico.

6. Cáncer de páncreascap. 5.4; en un 4 % de los casos; en la pancreatitis crónica hereditaria llega al 44 % de los pacientes <70 años (en pacientes con pancreatitis crónica hereditaria se recomienda supervisión oncológica).

figurasArriba

Fig. 1-1. Escalera analgésica de la OMS en combinación con otras técnicas de tratamiento del dolor