Quistes pancreáticos

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Son colecciones líquidas, que generalmente contienen secreciones pancreáticas, de localización intra- o extraglandular. Se diferencian en quistes verdaderos y posinflamatorios, como los pseudoquistes.

1. Quistes verdaderos tienen una pared revestida por epitelio

1) quistes de retención: debidos a la dilatación del conducto pancreático de origen obstructiva (frecuente en pancreatitis crónica)

2) quistes neoplásicos (~50 % de los quistes pancreáticos): neoplasias quísticas mucinosas (MCN, riesgo elevado de malignidad), cistoadenomas serosos (SCA, casi siempre benignos), neoplasias intraductales papilares mucinosas (IPMN, el riesgo de transformación en cáncer invasivo depende del subtipo: mayor en caso de IPMN de la rama principal, menor en caso de IPMN de la rama secundaria y mixtos)

3) quistes parasitarios: debidos a infestación por equinococos, áscaris lumbricoides y esquistosoma

4) quistes epiteliales (congénitos) y teratomas.

2. Quistes posinflamatorios (pseudoquiste): consecuencia de pancreatitis aguda (→cap. 5.1).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

En el caso de los quistes posinflamatorios suele haber un antecedente de pancreatitis aguda, pancreatitis crónica (o de sus factores de riesgo) o traumatismos abdominales. Síntomas: sensación de malestar abdominal, dolor sordo, a veces dolor agudo, ocasionalmente náuseas, vómitos, astenia, falta de apetito, pérdida progresiva de peso, fiebre. Puede palparse una masa en epigastrio o mesogastrio. Los primeros síntomas pueden ser resultado de una complicación →más adelante. Los quistes pequeños suelen ser asintomáticos. Entre las 6-12 semanas posteriores a la pancreatitis aguda, los quistes posinflamatorios se reabsorben en hasta el 80 % de los casos de forma espontánea. La probabilidad de resolución es menor en caso de colecciones múltiples y en las de gran tamaño (≥4 cm, localizadas en la cola pancreática, de pared gruesa, comunicadas con el conducto pancreático, de crecimiento progresivo, asociadas a estenosis proximal del conducto pancreático, o algunos cuadros graves de pancreatitis aguda biliar, pancreatitis crónica alcohólica y las posquirúrgicas.

DIAGNÓSTICO Arriba

Algoritmo diagnóstico →fig. 3-1.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: en caso de quistes posinflamatorios (con frecuencia solo periódicamente) existe un aumento de la actividad de la amilasa en suero y orina, y de la actividad de lipasa sérica; leucocitosis y aumento de concentración sérica de proteína C-reactiva; aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia, en caso de compresión de conductos biliares extrahepáticos.

2. Pruebas de imagen. Ecografía y ecoendoscopia: cavidad encapsulada de contenido líquido, generalmente con estructuras hiperecogénicas en su luz. La presencia de estructuras sólidas en la luz del quiste sugiere una neoplasia maligna. La ecoendoscopia es el método diagnóstico más preciso para valorar pequeñas lesiones en la cabeza pancreática. Facilita una valoración más precisa de la estructura de los quistes y su biopsia con el fin de obtener líquido para su análisis. TC: identifica un área hipodensa, redondeada, de pared lisa y densidad líquida baja y uniforme. Define con exactitud la localización del quiste, pero no permite diferenciar un quiste de retención de un pseudoquiste. CPRM: el mejor método para evidenciar si existe conexión del quiste con el conducto pancreático. CPRE: se realiza cuando se planea un tratamiento endoscópico (p. ej. implantación de prótesis en el conducto pancreático). Angiografía visceral selectiva: en caso de sospecha de pseudoaneurisma, permite la embolización del mismo.

3. Examen del líquido quístico: el líquido puede ser transparente, claro, amarillento o marrón, frecuentemente posee una alta actividad de amilasa y lipasa, que sobrepasa de forma importante los valores séricos; pruebas microbiológicas. En caso de sospecha del quiste de origen neoplásico → CEA, tinción para moco, examen citológico.

Diagnóstico diferencial

Sobre todo quistes tumorales →tabla 3-1. La determinación del supuesto tipo de quiste (frecuentemente a base de las pruebas de imagen, preferible RMN y CPRM; eventualmente ecoendoscopia, en caso de necesidad con PAAF), y —con ello— del riesgo de su malignización, tiene un significado básico para la elección del tratamiento. Las siguientes características encontradas en los quistes sugieren la malignidad (MCN e IPMN): quistes con paredes gruesas y con nódulos en su interior, diámetro del quiste ≥3 cm y estructuras sólidas (inclusiones) en la luz del quiste. Para los quistes de IPMN una dilatación del ramo principal pancreático >5 mm sugiere un alto riesgo de malignidad. En caso de ≥2 rasgos de alto riesgo de malignización se sugiere realizar una ecoendoscopia con PAAF. En el diagnóstico diferencial resulta útil el examen del líquido quístico. El diagnóstico final normalmente se establece a base del diagnóstico histopatológico del quiste extirpado.

TRATAMIENTO Arriba

Algoritmo de actuación en quistes posinflamatorios fig. 3-2.

1. Drenaje: indicado solamente en quistes posinflamatorios, cuando existan síntomas compresivos (está contraindicado en quistes neoplásicos). Métodos:

1) punción guiada por ecografía

2) drenaje transcutáneo continuo (2-3 semanas)

3) drenaje interno endoscópico (mejores resultados; inserción endoscópica de prótesis a nivel del conducto pancreático en caso de obstrucción alargada; o drenaje directo del quiste hacia estómago o duodeno).

En el tratamiento de quistes persistentes que se comunican con el conducto pancreático, y también tras el drenaje endoscópico considerar la octreotida 100-250 mg VSc cada 8-12 h antes de que pueda reducir la secreción de jugo pancreático.

2. Tratamiento quirúrgico

1) Quistes neoplásicos: resección del quiste entero; indicado en MCN y en IPMN de la rama principal. En caso de IPMN de la rama secundaria y de IPMN mixta, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico no están claras. Normalmente se siguen los siguientes criterios: en diámetros de quiste ≥3 cm, con presencia de estructuras sólidas en la luz del quiste, con nódulos en la pared del quiste o en caso de síntomas clínicos. Dado que el potencial de malignidad de SCN es bajo, se opera solo en casos sintomáticos.

2) Quistes posinflamatorios, considerar en caso de pseudoquiste persistente sintomático (>12 semanas) que no reúne criterios de tratamiento endoscópico. Métodos:

a) resección del quiste entero (suele ser posible en caso de que se localice en la cola pancreática: resección del quiste en conjunto con el tejido de la cola pancreática, conservando el bazo)

b) drenaje quirúrgico interno (anastomosis del quiste con la luz del tubo digestivo: cistogastrostomía pancreática, cistoduodenostomía pancreática o cistoyeyunostomía pancreática; se consigue curación plena en un 70-80 % de los casos)

c) drenaje quirúrgico externo (el menos satisfactorio, a menudo conduce a la aparición de las fístulas pancreáticocutáneas).

OBSERVACIÓN Arriba

En el caso de pacientes en los que de forma accidental se han detectado quistes asintomáticos sin características malignas y de tamaño <2 cm, se aconseja realizar la RMNUSE, transcurrido 1 año, y a continuación cada 2 años, en forma alternativa (hasta los 5 años, si la imagen no cambia). Ante la presencia de características malignas o síntomas clínicos se aconseja el tratamiento quirúrgico. En quistes posinflamatorios valoración periódica de los parámetros bioquímicos (actividad de amilasa sérica y de orina, actividad de lipasa y ALP sérica, concentración de bilirrubina sérica) y recuento de leucocitos y ecografía abdominal.

COMPLICACIONES Arriba

1. Ruptura del quiste hacia la cavidad peritoneal: reacción peritoneal y ascitis.

2. Colestasis extrahepática u obstrucción del duodeno causada por compresión externa por el quiste. En caso de colestasis realizar CPRM o eventualmente CPRE colocando una prótesis de vías biliares (cuando está indicado el tratamiento endoscópico).

3. Sangrado de varices del fondo gástrico o esofágicas. Ambas causadas por la presión del quiste sobre la vena porta, lo cual puede identificarse mediante ecografía Doppler.

4. Hemorragia quística procedente de los vasos adyacentes. En la ecografía aparece un contenido quístico hiperecogénico.

5. Pseudoaneurisma: por lesión de las arterias peripancreáticas (esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenal, hepáticas), manteniendo la permeabilidad entre la arteria y la luz del quiste. La ecografía Doppler puede identificar el flujo sanguíneo en el interior del quiste. Dependiendo de su localización, la ruptura del pseudoquiste puede causar una hemorragia hacia la cavidad peritoneal o hacia el espacio retroperitoneal. Una complicación poco frecuente es el sangrado por el conducto pancreático hacia el duodeno.

tablas y figurasArriba

Tabla 3-1. Diagnóstico diferencial de los quistes pancreáticos más frecuentes

Tipo de quiste

Edad promedio(años)

Sexo (M:H)

Pruebas de imagen

Características del líquido quístico

Citología del líquido

Neoplasia quística mucinosa (MCN)

40-70

>10:1

Quiste grande de una o de varias cámaras, ubicado en el cuerpo o en la cola del páncreas, sin conexión con los conductos pancreáticos, con paredes gruesas, calcificaciones periféricas

– alta viscosidad

– CEA ↑ (en un 75 % de casos >200 ng/ml)

– amilasa ↓

Células del epitelio cilíndrico ± atipia

Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN)

50-70

1:1

– quistes de varias cámaras

– IPMN de rama principal: dilatación de rama principal pancreática difusa o fragmentada

– IPMN de rama secundaria: quiste comunicado con la rama

– IPMN de forma mixta: combinación de las anteriores

– alta viscosidad

– CEA ↑ (en un 75 % de casos >200 ng/ml)

– amilasa ↑

Células del epitelio cilíndrico ± atipia

Neoplasia quística serosa (SCN)

50-80

7:3

Diferentes tamaños; quistes pequeños en forma de panal de abejas, cicatriz central en forma de estrella

– baja viscosidad

– CEA ↓ (normalmente <5-20 ng/ml)

– amilasa ↓

Células del epitelio simple cúbico, citoplasma rica en glucógeno

Quistes inflamatorios (pseudoquistes)

Variada

1:1

Quiste de una cámara con saco grueso y fibroso; historia de pancreatitis

– baja viscosidad

– CEA ↓ (<5 ng/ml)

– amilasa ↑

Células inflamatorias, sin células del epitelio con mucina

↓ — concentración/actividad baja, ↑ — concentración/actividad alta, CEA — antígeno carcinoembrionario alto

A base de: Semin. Oncol., 2015, 42: 70-85, modificado.

Fig. 3-1. Algoritmo de actuación en caso de diagnosticar quistes pancreáticos

Fig. 3-2. Algoritmo del tratamiento de los pseudoquistes pancreáticos posinflamatorios