Cáncer de páncreas

Definición y etiopatogeniaArriba

El adenocarcinoma de las células ductales pancreáticas es el más frecuente (80 %). Suele localizarse en la cabeza (65 %), pero también en el cuerpo y en la cola (25 %). En ~10 % de los casos es de carácter multifocal. Factores de riesgo: tabaquismo (el riesgo está directamente relacionado con el número de cigarrillos fumados); obesidad (con el aumento de IMC de 5 kg/m2 el riesgo crece ~10 %); diabetes; pancreatitis crónica (principalmente hereditaria); infecciones (H. pylori, VHB, VHC); consumo elevado de mantequilla, grasas saturadas, alimentos procesados, carne roja (el consumo elevado de fruta y verdura disminuye el riesgo); exposición a sustancias químicas (entre otros disolventes hidrocarburos clorados, compuestos de níquel y de cromo, polvo de sílice, pesticidas); predisposición genética y trastornos tumorales genéticos (cáncer de mama u ovario hereditarios, sobre todo los relacionados con la mutación del gen BRCA; síndrome de melanoma y lunares múltiples atípicos familiares, FAMMM; síndrome de Peutz-Jeghers; síndrome de Lynch; poliposis adenomatosa familiar; ataxia-telangiectasia; síndrome de Li-Fraumeni).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas iniciales son poco característicos: molestias abdominales, flatulencia, inapetencia, pérdida de peso (posteriormente anorexia y caquexia), diarrea, náuseas. Síntomas tardíos, más específicos: ictericia obstructiva (por compresión del colédoco por la tumoración a nivel de la cabeza pancreática o por adenopatías metastásicas a nivel del ligamento hepatoduodenal, como en casos avanzados de cáncer de cuerpo o cola), prurito, dolor epigástrico o dorsal/de hombros, vómitos, signo de Courvoisier (vesícula biliar aumentada de tamaño y palpable asociada a ictericia silenciosa en un 10-30 % de los casos), diabetes o intolerancia a la glucosa (la aparición aguda de diabetes, sobre todo después de los 50 años, sin coexistir obesidad ni antecedentes familiares, requiere excluir la presencia del cáncer de páncreas), pancreatitis aguda (adelanta el diagnóstico de cáncer de páncreas en un 13 % de los pacientes), trombosis venosa profunda, tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau), hemorragia digestiva, esplenomegalia, obstrucción duodenal, ascitis, disminución del estado de ánimo/depresión, agotamiento.

Neoplasia de gran malignidad, caracterizada por un rápido crecimiento local y gran tendencia a infiltrar órganos y vasos vecinos; provoca metástasis peritoneales, en ganglios linfáticos, hígado y órganos a distancia.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: inicialmente suelen ser normales. Posteriormente perfil colestásico con hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción conjugada, aumento de actividad de ALP y GGT (en ~50 % de los pacientes), anemia, hipoalbuminemia; aumento de la concentración del antígeno CA 19-9 (escasa sensibilidad, sobre todo en caso de tumores de pequeño tamaño, y también baja especificidad, pues se eleva en casos de colestasis de cualquier origen; tiene importancia principalmente en el diagnóstico de la recidiva del cáncer de páncreas tras la pancreatectomía).

2. Pruebas de imagen. Ecografía: permite detectar solo tumores relativamente grandes (sólidos, hipoecogénicos en comparación con el parénquima pancreático circundante); no sirve para la detección del carcinoma ni para la valoración del estadio de la enfermedad. Una ecografía normal no excluye el cáncer de páncreas. TC multicorte de abdomen y pelvis: método básico del diagnóstico por imagen del cáncer de páncreas. Está indicado realizarlo con protocolo pancreático; permite no solo detectar el cáncer, sino también valorar el estadio de la enfermedad (infiltración de grandes vasos, metástasis ganglionares y metástasis a distancia). Ecoendoscopia: método diagnóstico recomendado para detectar lesiones pancreáticas focales, especialmente tumores pequeños (más sensible que la TC); permite realizar PAAF (sin un riesgo significativo de diseminación), valorar la extensión local del carcinoma y, en especial, la infiltración vascular y la previsión de la operabilidad de la lesión; resulta útil en caso de una imagen de la TC no concluyente. RMN/CPRM: la RMN con contraste tiene una sensibilidad y especificidad semejante a la TC; valoración no invasiva de las vías biliares y conducto pancreático, también fuera del lugar de estenosis. CPRE: no recomendada en calidad de prueba diagnóstica, indicada en caso de una intervención terapéutica simultánea (p. ej. inserción endoscópica de prótesis en un colédoco con estenosis). Para detectar eventuales metástasis pulmonares se realiza radiografíaTC de tórax.

Criterios diagnósticos

Diagnóstico y valoración del estadio de la enfermedad: sobre la base de las pruebas de imagen (TC multicorte con protocolo pancreático, ecoendoscopia y RMN/CPRM). En caso de tumor resecable no se precisa un diagnóstico histológico antes de la cirugía. Antes de administrar terapia neoadyuvante y en pacientes sin criterio quirúrgico antes del inicio de quimioterapia paliativa es necesaria una confirmación citológica del diagnóstico (p. ej. PAAF del tumor pancreático extracorporal o durante ecoendoscopia). La PAAF permite también la diferenciación de la pancreatitis crónica y pancreatitis autoinmune.

Diagnóstico diferencial

Pancreatitis autoinmune, pancreatitis crónica, linfoma y otros tumores pancreáticos o metástasis pancreáticas (como p. ej. del cáncer de pulmón, cáncer de riñón), cáncer de la papila de Vater, cáncer de las vías biliares.

TratamientoArriba

Sobre la base de las pruebas de imagen se diferencia entre cáncer de páncreas resecable, el resecable limítrofe y el no resecable (demasiado avanzado locorregionalmente o diseminado sistémicamente). Las decisiones terapéuticas se toman teniendo en cuenta la valoración de la operabilidad y el estado general del paciente.

1. Tratamiento radical: la pancreatectomía es el único método de curar el cáncer de páncreas (es posible solo en 15-20 % de los casos); pancreatoduodenectomía radical según Kausch-Whipple (extirpación de la cabeza de páncreas, vesícula biliar, colédoco, duodeno y la parte pilórica del estómago) o según Traverso (con conservación del píloro), resección total del páncreas (p. ej. cuando el tumor es multifocal) o resección únicamente del cuerpo y la cola del páncreas junto con el bazo (cuando el tumor se localiza en la parte izquierda del páncreas: pancreatectomía distal).  

Durante las 8–12 semanas posteriores a la pancreatectomía se recurre al tratamiento adyuvante: suele emplearse quimioterapia con 5-fluorouracilo (con ácido folínico) o gemcitabina.

En caso de tumores resecables limítrofes, al haber realizado PAAF y haber confirmado el diagnóstico, se recurre al tratamiento sistémico preoperatorio con el fin de disminuir el tamaño y la extensión del tumor, y aumentar la probabilidad de la resección radical. Tras reexaminar al paciente (TCRMN de abdomen y pelvis y radiografía/TC de tórax) se considera la posibilidad de resección.

2. Tratamiento de los casos no resecables

1) quimioterapia: p. ej. gemcitabina, esquema FOLFIRINOX o gemcitabina con nab-paclitaxel

2) tratamiento analgésicocap. 23.1, neurólisis del plexo celíaco guiada por ecoendoscopia (preferiblemente) o percutánea

3) tratamiento de la ictericia obstructiva: prótesis endoscópica de vías biliares

4) tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina cap. 5.2

5) profilaxis antitrombóticacap. 2.33.3.

PronósticoArriba

El pronóstico depende sobre todo de la posibilidad de realizar la resección. Sin intervención quirúrgica, la supervivencia suele ser de unos meses. Tras una cirugía radical, un 10-20 % de los pacientes sobrevive 5 años.