Trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y CUADRO CLÍNICOArriba

Las enfermedades funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi pueden diagnosticarse en casos de dolor biliar o pancreatitis aguda recurrente en enfermos sin una enfermedad orgánica conocida que pueda ser su causa.

El dolor biliar, según los criterios de Roma IV, es un dolor localizado en el epigastrio y/o en el hipocondrio derecho, que cumple con los siguientes criterios:

1) llega a una intensidad estable y dura ≥30 min

2) aparece en períodos de tiempo irregulares (no todos los días)

3) la intensidad del dolor perturba la actividad normal o requiere visitas a la unidad de emergencias

4) se relaciona de manera poco significativa (<20 % de los episodios de dolor) con la defecación

5) no se alivia significativamente con los cambios posturales ni con la ingesta de fármacos neutralizantes o inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico.

El dolor biliar puede acompañarse de: náuseas y vómitos, hacia la espalda y/o a la región subescapular derecha, despertares.

En enfermos con vesícula biliar sin enfermedad orgánica puede sugerir trastornos funcionales de la vesícula biliar, mientras que en enfermos colecistectomizados puede orientar hacia la existencia de una disfunción del esfínter de Oddi.

Una pancreatitis aguda recurrente puede indicar una disfunción funcional del esfínter de Oddi tipo pancreática.

DIAGNÓSTICOArriba

Criterios diagnósticos

1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar

Criterios requeridos:

1) dolor biliar

2) ausencia de cálculos biliares (también de barro biliar) y de otras alteraciones orgánicas.

Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):

1) disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar en la gammagrafía

2) actividad/concentración sanguínea correcta de enzimas hepáticas, bilirrubina directa y amilasa/lipasa (si la actividad de enzimas hepáticas está aumentada por otra causa, p. ej. enfermedad hepática grasa no alcohólica, no se deben descartar los trastornos funcionales de la vesícula biliar).

2. Disfunción funcional del esfínter de Oddi biliar

Criterios requeridos:

1) dolor biliar

2) aumento de la actividad de enzimas hepáticas o dilatación de las vías biliares (no ambos signos al mismo tiempo)

3) ausencia de colelitiasis ductal y de otras alteraciones orgánicas.

Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):

1) actividad correcta de la amilasa/lipasa (aunque puede estar aumentada en algunas crisis de dolor)

2) resultado incorrecto de manometría del esfínter de Oddi (se realiza solamente en algunos enfermos)

3) gammagrafía hepática y biliar: utilidad dudosa; no debería objetivarse una obstrucción de las vías biliares, a menudo sugiere la existencia de una disminución de la secreción  del radionúclido a la bilis y/o una reducción del flujo biliar del hilio hepático al duodeno.

3. Disfunción funcional del esfínder de Oddi pancreático

Criterios requeridos:

1) episodios recurrentes de pancreatitis aguda (dolor típico con aumento de la actividad de amilasa o lipasa >3 veces en relación con la norma y/o rasgos de pancreatitis en las pruebas de imagen)

2) descartada pancreatitis de otra etiología

3) ecoendoscopia sin alteraciones

4) manometría del esfínter con hipertonía.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal →cap. 1.15, sobre todo colelitiasis, enfermedad ulcerosa, pancreatitis crónica, dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable, complicaciones posoperatorias. El diagnóstico inicial debería incluir exámenes bioquímicos del hígado y páncreas, gastroscopia y pruebas de imagen del abdomen: de preferencia ecoendoscopia y CPRM. La ecoendoscopia es la prueba no invasiva más precisa que permite descartar la colelitiasis ductal y la existencia de una patología de la ampolla de Vater. No realizar la CPRE, si no hay rasgos objetivos evidentes de la estasis biliar.

TRATAMIENTO Arriba

1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar: se debe mantener una conversación tranquilizadora con el enfermo, prescribir analgésicos. Son fármacos de eficacia no confirmada: espasmolíticos, neuromoduladores (p. ej. amitriptilina, gabapentina), y el ácido ursodesoxicólico. Considerar la colecistectomía cuando estos métodos no dan resultado y los síntomas no ceden.

2. Disfunción funcional del esfínder de Oddi tipo biliar: no existe ningún método de eficacia demostrada.  Primero aplicar el tratamiento no invasivo: analgésicos, fármacos que reducen la presión del esfínter de Oddi (p. ej. nifedipino, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, trimebutina, hioscina, octreótido, nitratos, procinéticos [p. ej. itoprida]). Puede resultar útil añadir al analgésico la amitriptilina o la duloxetina, así como realizar una estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y acupuntura. En enfermos con rasgos objetivos evidentes de una estenosis del esfínter de Oddi está indicada la esfinterotomía endoscópica y en caso de que resulte ineficaz puede considerarse el tratamiento quirúrgico (esfinteroplastia).

3. Disfunción funcional del esfínter de Oddi tipo pancreática: los enfermos deben evitar el alcohol y los opioides. No se ha evaluado la eficacia de los fármacos que alivian los espasmos del esfínter de Oddi. Puede considerarse individualmente la esfinterotomía del esfínter biliar (la incisión simultánea del esfínter pancreático no ha demostrado resultados adicionales).