Hepatitis A aguda

 ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus de la hepatitis A (VHA). La viremia aparece en el período de incubación de la enfermedad y se mantiene en los primeros 30 días de la fase aguda. Inicialmente la enfermedad es el resultado de la destrucción de los hepatocitos por el efecto citopático del virus. Posteriormente el daño es consecuencia de la respuesta inmune celular a sus antígenos.

2. Reservorio y vía de transmisión: los humanos son el único reservorio. El VHA se excreta por las heces en gran cantidad. El contagio se da con mayor frecuencia por vía oral; también es posible durante el contacto sexual y a través del uso de agujas contaminadas (sobre todo en drogadictos).

3. Epidemiología: se da en todo el mundo, aunque es endémica en la cuenca del Mediterráneo, países de Europa Oriental y Rusia, así como en países en vías de desarrollo (con pobres hábitos de higiene). En Chile se presenta como endemia intermedia, con ciclos epidémicos que desde 1990 son de menor frecuencia e intensidad, debido a mejoría de las condiciones sanitarias. En los últimos 7 años las tasas se han mantenido en <6/100000. En 2017 se detectó un brote epidémico en la Región Metropolitana en población de hombres jóvenes HSH, brotes que han sido reportados en los últimos 5 años en Estados Unidos, Europa y otras regiones del mundo. En la Argentina, desde el año 2005, cuando se incluyó la vacuna contra la hepatitis A, se ha observado una drástica disminución de la circulación viral. Entre 2003 y 2004 se produjo un brote de alrededor de 43000 casos, mientras que en la actualidad el número no supera los 1000 casos por año.

Factores de riesgo: viajes a zonas endémicas, contacto estrecho con un enfermo (p. ej. habitantes de una misma casa), contacto estrecho (doméstico o profesional) con niños que asisten a la guardería infantil o al jardín de infancia, ingesta de mariscos (sobre todo moluscos y ostras crudas), sexo oral-anal (sobre todo HSH), eliminación de residuos urbanos y desechos líquidos, así como mantenimiento de las máquinas usadas con estos fines. Son posibles epidemias originadas por el consumo de alimentos y agua contaminados.

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación oscila entre 15-50 días (un promedio de 30 días). El virus se elimina por las heces 1-2 semanas antes de la aparición de los síntomas clínicos y ~1 semana después de su aparición (es el período de infectividad).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Es frecuente un curso asintomático o subclínico (sobre todo en niños). En los casos sintomáticos se distinguen la forma anictérica (sobre todo en niños) y la ictérica o colestásica.

Los síntomas más frecuentes son: astenia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias y artralgias. En la forma colestásica predomina el prurito. En la fase prodrómica es posible pesquisar una hepatomegalia leve. En la forma ictérica destaca el color oscuro de la orina y la acolia. En personas con daño hepático previo es posible (pero muy poco frecuente) una forma fulminante con insuficiencia hepática aguda →cap. 7.13. El curso es más grave también en personas >50 años y malnutridas.

Los síntomas agudos remiten al cabo de varios días, mientras que la elevación de la actividad de aminotransferasas persiste durante un promedio de 3-4 semanas. A veces se producen recaídas transcurridos hasta 3 meses después del primer episodio. En enfermos con ictericia la enfermedad dura un promedio de 6 semanas y los síntomas raramente persisten >3 meses (la forma colestática). El VHA no causa hepatitis crónica. En la hepatitis A no complicada el paciente retoma su actividad física y laboral normal en <6 meses.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: en la fase aguda de la infección se detectan en suero los anticuerpos anti-VHA de clase IgM (pueden mantenerse hasta los 4-6 meses), que progresivamente serán sustituidos por los anti-VHA de clase IgG, los cuales persisten de por vida.

2. Otras pruebas de laboratorio: elevación de ALT y AST (con un predominio de ALT) en el plasma, e hiperbilirrubinemia que suele ser mixta (elevación de la concentración de la bilirrubina no conjugada y conjugada). En la forma colestásica también elevación de ALP y GGT.

3. Estudio morfológico: la biopsia hepática se realiza solo en casos dudosos.

Criterios diagnósticos

Debido a la posibilidad de presentar formas asintomáticas y a que los cuadros clínicos son similares independientemente de la etiología de la hepatitis, el único criterio diagnóstico consiste en detectar en el suero anticuerpos anti-VHA de clase IgM, o bien ARN VHA (si bien este examen no es accesible de manera rutinaria en la práctica clínica). Se deben determinar los anticuerpos anti-VHA de clase IgM e IgG en personas con un incremento de la actividad de las aminotransferasas detectado incidentalmente. En caso de detectar únicamente anticuerpos de clase IgG, especialmente con un aumento de la actividad de la ALT, resulta indispensable repetir la determinación de anticuerpos después de un mes. La disminución de la concentración de anticuerpos puede indicar una fase tardía de la infección (la fase de resolución, una vez se han negativizado los anti-VHA IgM). La siguiente determinación de los anti-VHA IgG se debe realizar transcurrido un mes más.

Diagnóstico diferencial

Hepatitis aguda de otra etiología: infecciosa (viral [VHB, VHD, VHC, virus hepatotropos secundarios] o bacteriana [leptospirosis, listeriosis, brucelosis, tularemia, bartonelosis, tuberculosis]), reagudización de una hepatitis crónica, daño hepático tóxico (inducido por fármacos, alcohol, envenenamiento por Amanita phalloides), coledocolitiasis, cirrosis hepática, hepatitis autoinmune, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad de Wilson, isquemia aguda del hígado, hígado graso agudo del embarazo, metástasis hepáticas.

TRATAMIENTO Arriba

No existe un tratamiento causal. En los casos de curso más grave o con complicaciones puede ser necesario el ingreso hospitalario. El objetivo del manejo es mantener un adecuado estado de nutrición e hidratación.

1. Reposo: limitación de la actividad física en la fase aguda y reposo relativo durante un mes en la convalecencia temprana.

2. Dieta y tratamiento con líquidos: dieta adecuada a las demandas de energía (por lo general 2000 kcal/d, 70 % de carbohidratos de fácil digestión, 10-20 % de grasas y 10 % de proteínas). Se ampliará gradualmente de acuerdo con la tolerancia individual. Retorno a la dieta normal en un plazo breve de 1-3 meses. En el caso de vómitos intensos y de signos de deshidratación es necesaria hidratación y alimentación a través de la sonda (nasogástrica o nasoyeyunal) o en casos excepcionales nutrición parenteral. Abstención absoluta de alcohol durante medio año y limitación significativa de la ingesta hasta un año después.

3. Tratamiento antipruriginoso cap. 1.33, tabla 33-1.

4. Evitar durante el período agudo y en la convalecencia los fármacos metabolizados por el hígado o que provoquen colestasis.

OBSERVACIÓN Arriba

Es obligatoria la monitorización del tiempo de protrombina (TP) semanal o con mayor frecuencia, si fuese necesario. La prolongación del TP en >5 s sugiere el desarrollo de una insuficiencia hepática aguda. Durante la fase aguda de la enfermedad realizar una valoración clínica semanal, dirigida a identificar los posibles signos y síntomas de encefalopatía. Una vez resuelta la fase aguda, cada mes se debe realizar un control clínico (determinación de las aminotransferasas y de la bilirrubina sérica) hasta la normalización de los resultados.

COMPLICACIONES Arriba

1) Hepatitis hiperaguda o fulminante (insuficiencia hepática aguda): muy rara (~0,2 % de los casos), es más frecuente en personas >50 años o con hepatopatía crónica.

2) Rara vez daño renal por inmunocomplejos o por hepatitis autoinmune.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

Vacunación preventiva e inmunoprofilaxis pasiva cap. 18.10.

Debido al aumento de la incidencia de hepatitis A se debe informar de la recomendación de vacunar a aquellas personas que estén en contacto con personas infectadas, y a los HSH.

Métodos inespecíficos

1. Mantener altos estándares de higiene (es de suma importancia lavarse bien las manos especialmente tras regresar a casa y usar baños públicos). En el caso de los enfermos que usan pañales o padecen incontinencia fecal → aislamiento durante una semana después del inicio de síntomas. Durante la semana posterior a la aparición de los síntomas el enfermo no debe manipular alimento para otras personas ni tener relaciones sexuales. Durante la enfermedad la lactancia materna está permitida.

2. Notificación obligatoria a las autoridades sanitarias: sí.

tablasArriba

Tabla 33-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas

Situación clínica

Métodos más frecuentemente utilizados

Otros posibles métodos de actuación

Uremia

Hidratación de la piel, optimización de diálisis y del estado de nutrición, descartar el hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, radiación UVB, gabapentina a dosis bajas, p. ej. 100 mg 3 × semana después de hemodiálisis, nalfurafina 5 µg iv. después de hemodiálisis (no disponible en Chile), en prurito localizado capsaicina en forma de crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico (pomada al 2,2 %), tacrolimus (pomada al 0,03 %)

Sertralina a dosis de 25-100 mg, considerar como indicación al trasplante renal, naltrexona 50 mg/d (no disponible en Chile), talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina, doxepina, montelukast, cromoglicato disódico, sulfato de zinc, ácidos grasos polinsaturados omega-3, ondansetrón o granisetrón

Colestasis

Colocación de stents en las vías biliares, colestiramina (en Chile disponible solo como preparado magistral y en Argentina en sobres de polvo de 4 g), sertralina (25)50-100 mg/d (eventualmente paroxetina 5-20(40) mg/d, fluvoxamina 25-100 mg/d), rifampicina (75)150-600 mg/d, naltrexona 12,5-250 mg/d (o naloxona parenteral a dosis muy bajas)

Buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de opioides), otros: nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón, propofol, ácido ursodeoxicólico (en el prurito en el curso de colestasis intrahepática del embarazo), plasmaféresis o diálisis de albúmina

Policitemia vera

Hidratación de la piel, AAS

Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor), talidomida, ciproheptadina, cimetidina, fármacos sedantes (hidroxizina, benzodiazepinas), PUVA, colestiramina

Linfoma de Hodgkin

Glucocorticoides

Cimetidina 800 mg/d (en Chile solo existe presentación inyectable), mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d, carbamazepina 200 mg 2 × d

Prurito paraneoplásico en tumores sólidos

Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25-100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d

Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche

Tratamiento con opioides administrados por vía epidural o subaracnoidea

Bupivacaína intratecal, profilácticamente gabapentina, mirtazapina, ondansetrón

AINE, ondansetrón, nalbufina (no disponible en Chile), butorfanol (no disponible en Chile ni en Argentina), naloxona o naltrexona, gabapentina, propofol, prometazina (no disponible en Chile)

Tratamiento sistémico con morfina u otros opioides

Hidratación de la piel, disminución de la temperatura ambiental, antagonistas del receptor H1

Cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito no se ha resuelto en unos días y es muy molesto; ondansetrón, paroxetina

Prurito neuropático

Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y probablemente en otros síndromes de atrapamiento), fármacos antiepilépticos (sobre todo gabapentina, pregabalina), antidepresivos

AINE

Otras causas o prurito idiopático

Sertralina o paroxetina

Mirtazapina, gabapentina, aprepitant