Hepatitis aguda tipo B y D

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis D (VHD). El desarrollo de la hepatitis D (→cap. 7.1.2.1) es posible únicamente en presencia del VHB (coinfección o sobreinfección del individuo portador del VHB). En la superficie del VHB se encuentra, entre otros, la glicoproteína “s” (HBsAg), mientras que en el núcleo que contiene el ADN del VHB está el antígeno HBcAg. El hepatocito infectado produce partículas no infecciosas del HBsAg y los viriones completos infecciosos. La sangre, los líquidos corporales y las secreciones contienen también el HBeAg proveniente de la misma partícula proteínica que el HBcAg (algunos mutantes no producen HBeAg). El HBcAg no está presente en el suero, ya que se encuentra solo en los hepatocitos. El HBeAg y el ADN VHB son marcadores de replicación viral. El nivel del ADN HBV es variable, niveles bajos correlacionan con replicación leve con menor capacidad infectiva, mientras que niveles elevados se asocian a una mayor capacidad de transmisión.

Los síntomas del daño hepático son consecuencia de una fuerte respuesta inmunitaria (citotóxica y de actividad de citoquinas). El desarrollo de una hepatitis crónica está, a su vez, relacionado con la existencia de una respuesta inmunitaria demasiado baja a los antígenos del virus. Algunas de las manifestaciones y complicaciones de la hepatitis B (p. ej. poliarteritis nudosa, glomerulonefritis, y durante el pródromo manifestaciones que se asemejan a la enfermedad del suero) son debidas a la formación de complejos inmunitarios (sobre todo los HBsAg–anti-HBs).

2. Reservorio y vía de transmisión: enfermos o portadores (el único reservorio del VHB). Vías de transmisión: parenteral (a través del contacto directo con sangre infectada, o indirecto con utensilios contaminados por ella), sexual, perinatal.

3. Epidemiología: está presente en todo el mundo, siendo endémica (alto riesgo) en los países de Europa Oriental, Sudeste Asiático, China, Rusia, en las antiguas repúblicas asiáticas de la Unión Soviética, África, América Central, Sudamérica y en las islas del Pacífico. En Chile En Chile y en Argentina la prevalencia en la población general se estima en alrededor del 0,15 %. Factores de riesgo (están presentes en ~70 % de los enfermos): contacto estrecho con enfermo de hepatitis B (domicilio compartido, compañeros sexuales), procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos, tratamiento con hemoderivados, hemodiálisis, tatuajes y otros procedimientos que condicionen una solución de la continuidad de la piel, compañeros sexuales múltiples, adicción a drogas intravenosas, exposición profesional a la sangre y a fluidos corporales (profesionales de salud, personal de instituciones dedicadas al cuidado de personas con retraso mental), prisioneros. El riesgo de infectar al neonato de la madre HBeAg-positiva es de ~90 %, y de la madre HBeAg-negativa, HBsAg-positiva es de ~10 %.

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación oscila entre 28-160 días (promedio 70-80). Alta infectividad en la fase de presencia del HBeAg en la sangre, lo que siempre coincide con la presencia de ADN del VHB.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El cuadro clínico de la fase aguda es parecido al de la hepatitis A, con tendencia a un desarrollo más lento de los síntomas, pero con un curso en general más grave. En la fase prodrómica en un 5-15 % de los enfermos el cuadro se asemeja a la enfermedad del suero, incluyendo el dolor persistente de músculos y articulaciones (desaparece una vez que se manifiesta la ictericia). El curso de la infección también puede ser asintomático.

La hiperbilirrubinemia dura ~4 semanas, la elevación de la actividad de ALT hasta 8-16 semanas. En la forma colestática los síntomas persisten hasta 24 semanas. En algunos enfermos, sobre todo en personas mayores, se pueden dar varios episodios de hepatitis subaguda.

DIAGNÓSTICO Arriba

La sospecha de hepatitis surge si aparece ictericia y/o elevación de la actividad de las aminotransferasas en el plasma.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) detección del ADN del VHB: es el primer marcador detectable de la infección por VHB, aparece en la sangre, por término medio, trascurridas 12 semanas desde la infección

2) estudios serológicos: en función del tiempo que haya pasado desde la infección y de la fase de la enfermedad en el suero se pueden detectar los antígenos del VHB (HBsAg y HBeAg; HBcAg no aparece en la sangre) y los anticuerpos específicos (anti-HBc IgM e IgG, anti-HBe, anti-HBs) en varias constelaciones →fig. 1-1, tabla 1-1. El HBsAg está presente en la sangre hasta 3 meses, mientras que el HBeAg (el indicador de la replicación) hasta ~10 semanas. Con su desaparición aparecen anticuerpos IgG anti-HBc y anti-HBe. Los anticuerpos anti-HBs se detectan en la fase de convalecencia. Desaparecen con el tiempo, primero los anti-HBe, luego los anti-HBs. Los IgG anti-HBc persisten hasta el final de la vida.

2. Otras pruebas de laboratorio: igual que en el caso de la hepatitis A (→cap. 7.1.1).

3. Estudio morfológico: igual que en el caso de la hepatitis A (→cap. 7.1.1). No es necesario realizar biopsia hepática de manera rutinaria.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la detección de la presencia de HBsAg y de anticuerpos anti-Hbc de clase IgM. En el caso de período de ventana core, los anticuerpos anti-HBc de clase IgM son la única evidencia de infección aguda por VHB. Patrones serológicos de infección por VHB y su interpretación →tabla 1-1.

Diagnóstico diferencial

Igual que en el caso de la hepatitis A →cap. 7.1.1.

TRATAMIENTO Arriba

Como en la hepatitis A →cap. 7.1.1. Los glucocorticoides están contraindicados por el riesgo elevado de paso a la cronicidad. En la hepatitis B de curso hiperagudo lo fundamental es el trasplante hepático, pero también está indicado el uso de entecavir o tenofovir (en general durante ≥3 meses después de la seroconversión a anti-HBs, o bien, si esta no ocurre, después de la seroconversión a anti-HBe).

OBSERVACIÓN Arriba

Igual que en la hepatitis A →cap. 7.1.1. Estudio serológico de seguimiento después de 6 meses con el fin de descartar una hepatitis crónica, incluso si la ALT es normal.

COMPLICACIONES Arriba

1) Hepatitis hiperaguda y fulminante. Es la complicación más grave (~1 %; con más frecuencia en mujeres jóvenes, en un 30-40 % de los pacientes con infección simultánea por el VHD).  

2) Complicaciones extrahepáticas (relacionadas con la presencia de los complejos inmunológicos): vasculitis sistémicas (p. ej. poliarteritis nudosa), polimialgia reumática, eritema nudoso, glomerulonefritis y síndrome nefrótico (más a menudo en niños), crioglobulinemia mixta, miocarditis, síndrome de Guillain-Barré.

PRONÓSTICO Arriba

Las recaídas son posibles en los primeros 3 meses, sobre todo en personas mayores con el abuso de alcohol. En una hepatitis B no complicada la reanudación de las actividades normales y del trabajo será en <6 meses.

La hepatitis B aguda progresa a la cronicidad en un 90 % de los neonatos y lactantes, en ~30 % de los niños de 1-5 años de edad y en 2-5 % de los niños mayores y adultos.

Factores de riesgo: infección perinatal o en la primera infancia, alta dosis infectante, período agudo de la enfermedad sin ictericia, período agudo de curso leve, baja actividad de ALT en el período agudo, sexo masculino, edad avanzada, inmunosupresión, uso de glucocorticoides durante el pródromo o con la enfermedad establecida.

Mortalidad <1 %, principalmente debido a la insuficiencia hepática aguda en el curso de hepatitis hiperaguda o fulminante. El curso es más grave en los casos de coinfección con VHCVHD.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

Vacunación preventiva e inmunoprofilaxis pasiva cap. 18.10.

Métodos inespecíficos

1. Respetar con rigor las reglas de prevención de infecciones en los servicios de salud y otros establecimientos (peluquerías, salones de belleza, estudios de tatuaje, etc.). Usar utensilios (materiales) desechables y manejar de manera adecuada equipos contaminados con sangre u otros fluidos corporales. Usar preservativos durante las relaciones sexuales. Realizar análisis a los donantes de sangre y limitar las indicaciones para administrar hemoderivados.

2. Aislamiento de enfermos: no requerido. Transmitirle al paciente o al portador información sobre cómo reducir el riesgo de contagiar a otras personas, protegiéndolas del contacto con aquellos objetos personales que puedan estar contaminados con su sangre (p. ej. cepillo de dientes, máquina de afeitar o en el caso de drogadictos aguja y jeringa). Ordenarle abstenerse de relaciones sexuales hasta que se descarte la infección por VHB o hasta que se cumpla la vacunación completa del compañero sexual. 

3. Notificación obligatoria: sí.

tablas y figurasArriba

Tabla 1-1. Patrones serológicos de infección por VHB

Fases de la infección

Antígenos

Anticuerpos

Comentarios

HBs

HBe

anti-HBc IgM

anti-HBc total

anti-HBe

anti-HBs

Fase de incubación

+

+

Infección aguda: fase temprana

+

+

+

+

Alta contagiosidad

Infección aguda: fase tardía

+

+

+

+

Menor contagiosidad

Infección reciente por VHB

+

+

+

Inicio de la convalecencia en el período de ventana core

Antecedente reciente de infección aguda por VHB

+

+

+

+

+

Infección crónica

+

+

+

Normalmente viremia alta (mayor contagiosidad), fase de inmunotolerancia

Infección crónica

+

+

+

Estado tras seroconversión de antígeno e. Normalmente viremia menor (menor contagiosidad)

Estado tras padecer la infección por VHB

+

+/–

+

La viremia VHB puede ser indetectable o puede producirse la llamada infección oculta por VHB con una replicación poco intensa en curso (en tal caso, suelen estar presentes los anti-HBe y anti-HBs)

Estado tras padecer la infección por VHB hace muchos años

+

Estado tras la desaparición de los anticuerpos anti-HBe y anti-HBs; excluir el resultado falso positivo de anti-HBc

Persona vacunada de hepatitis B

+

+ resultado positivo, – resultado negativo

Fig. 1-1. Marcadores serológicos de la infección aguda por VHB