Hepatitis C aguda

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus de la hepatitis C (VHC). Existen 7 genotipos principales que se distinguen por su susceptibilidad a los agentes antivirales. El daño de los hepatocitos es, en principio, efecto de una respuesta inmunitaria celular intensa (probablemente también de mecanismos de defensa inespecíficos). En el caso de que la respuesta inmunitaria sea débil, la infección progresará a la forma crónica.

2. Reservorio y vía de transmisión: los enfermos y portadores son el único reservorio de VHC. La infección es consecuencia del contacto con sangre o sus derivados (instrumental médico no esterilizado, equipos no médicos) o por vía sexual. La infección perinatal es posible (no existe información verosímil sobre la transmisión a través de la placenta).

3. Epidemiología: en Chile la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 revela una prevalencia de anticuerpos confirmados por Salud Pública del 0,01 %. En Argentina la prevalencia estimada de anti-HCV en la población general es de alrededor del 1 %. Factores de riesgo (presentes en un <50 % de los enfermos) como en la hepatitis B. Aproximadamente un 50 % de los adictos a drogas intravenosas están infectados (con frecuencia existe una infección concomitante por el VIH). El riesgo de contagiar a la pareja sexual es de ~1,5 %/año de relaciones sexuales o 1-11 % en parejas de larga duración (es mayor en el caso de cambios frecuentes de pareja). El riesgo de infección de un neonato de una madre seropositiva es de ~2 %, y aumenta a un 4-7 % si en el día del parto se detecta ARN de VHC en la sangre de la gestante y hasta 15 % en coinfectadas por el VIH.

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación dura 15-160 días (un promedio de 50 días). Alta infectividad en las fases en los que hay presencia del ARN del VHC en la sangre.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURAL Arriba

La mayoría de los infectados permanece asintomática durante largos períodos de tiempo, en los demás casos el cuadro clínico se asemeja al de la hepatitis A o B de curso leve. Durante la fase prodrómica pueden aparecer síntomas clínicos similares a los presentes en la enfermedad de suero y que son debidos a la presencia de complejos inmunitarios. Cesan al aparecer la ictericia. El síntoma fundamental es una hepatomegalia moderada.

La eliminación del VHC ocurre en un 15-50 % de los enfermos, sobre todo en casos de la hepatitis C aguda de curso sintomático. En la hepatitis C aguda no complicada el paciente reanuda su actividad normal y laboral en un período máximo de 6 meses. En los demás pacientes se desarrolla una hepatitis crónica y de ellos un 5-20 % evolucionará hacia una cirrosis hepática en el curso de 20-25 años.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) detección del ARN del VHC: se puede detectar (RT-PCR) al cabo de 1-3 semanas tras la primoinfección (aparece de forma periódica, por lo que no se puede descartar la infección por VHC basándose en un solo resultado negativo, y es necesario repetir el análisis)

2) estudios serológicos: los anticuerpos anti-VHC se pueden detectar al cabo de 4-10 semanas tras la infección (con un promedio de 7 semanas). Cuando la enfermedad se pone de manifiesto, los anticuerpos anti-VHC están presentes en un 50-70 % de los enfermos y transcurridos 3 meses en >90 %. En personas inmunodeprimidas y en enfermos sometidos a hemodiálisis el resultado puede ser negativo.

2. Otras pruebas de laboratorio: como en la hepatitis A →cap. 7.1.1, menor intensidad en la alteración de los parámetros.

3. Estudio morfológico: como el descrito en la hepatitis A (→cap. 7.1.1). No hay indicación de realizar una biopsia hepática de manera rutinaria. Se debe considerar en situaciones dudosas.

Criterios diagnósticos

La diferenciación entre hepatitis C aguda y crónica es fundamental, aunque es posible en situaciones particulares (raras veces) si se cumplen determinados criterios.

Criterios de hepatitis C aguda:

1) exposición comprobada al VHC (→Factores de riesgo) en los 4 últimos meses

2) seroconversión anti-VHC documentada (dos resultados del estudio serológico: el primero negativo, el segundo positivo)

3) resultado positivo de la prueba de detección de ARN del VHC

4) actividad de ALT ≥10 × LSN, junto con valores normales documentados en los últimos 12 meses.

El estudio histopatológico del hígado (biopsia), realizado una vez resuelta la fase aguda, puede resultar de utilidad. La resolución de los signos de inflamación en ausencia de fibrosis indica la resolución de la fase, mientras que la fibrosis, por lo general, confirma una infección crónica.

Diagnóstico diferencial

Como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1.

TRATAMIENTO Arriba

1. Recomendaciones generales y tratamiento sintomático: como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1.

2. Tratamiento antiviral: se recomienda una terapia sin interferones iniciada 24 semanas tras diagnosticar la infección por VHC y realizada de acuerdo con las recomendaciones generales de tratamiento de la hepatitis C crónica (→cap. 7.3).

En caso de pacientes tras un trasplante hepático, comenzar el tratamiento inmediatamente después de establecer el diagnóstico.

OBSERVACIÓN Arriba

Como el descrito en la hepatitis A →cap. 7.1.1. La prueba de seguimiento virológico, ARN del VHC, se realizará después de 6 meses con el fin de descartar la existencia de inflamación crónica, incluso si la ALT es normal.

COMPLICACIONES Arriba

1) Hepatitis hiperaguda o fulminante (<1 % de los casos).

2) Las relacionadas con la presencia de inmunocomplejos (glomerulonefritis secundaria o la crioglobulinemia mixta, que se observa más a menudo en la hepatitis C crónica).

PRONÓSTICO Arriba

La mortalidad es baja y se debe a los casos de hepatitis fulminante, los cuales se dan con poca frecuencia (sobre todo en las infecciones combinadas del VHC con VHAVHB).

Factores de riesgo de desarrollo de hepatitis C crónica: infección a través de transfusión (después del 1989 en los países desarrollados los casos son esporádicos), curso asintomático en la fase aguda de la infección por VHC, sexo masculino, edad >40 años en el momento de la infección e inmunosupresión.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

Vacunación preventiva: no hay.

Métodos inespecíficos

1. El método fundamental es obedecer las reglas generales de prevención de las infecciones transmitidas por la sangre. Informar al paciente sobre cómo minimizar el riesgo de infectar a otras personas, protegiéndolas del contacto con sus enseres personales, ya que pueden estar contaminados por su sangre (p. ej. cepillo de dientes, maquinilla de afeitar o, en caso de los drogadictos, aguja y jeringa). El uso de preservativos durante relaciones sexuales reduce el riesgo de infección, aunque no es necesario en monógamos monoinfectados, ya que en tal caso la transmisión sexual de VHC es baja. El riesgo aumenta en coinfectados por VIH. Una mujer VHC-positiva puede amamantar.

En los pacientes con VHC deben solicitarse pruebas serológicas de hepatitis A y B. En caso de no ser inmunes tienen que recibir la vacuna respectiva (recomendación 3B).

2. Notificación obligatoria: sí.