Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD)

Referencias bibliográficas básicas

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD): se caracteriza por una excesiva acumulación de grasa en el hígado (esteatosis hepática) en personas que no abusan de alcohol; esteatosis ≥5 % de los hepatocitos en el estudio histológico o contenido de grasa hepática >5,6 % en espectroscopia protónica por resonancia magnética (1H-ERM). La NAFLD es la manifestación hepática del síndrome metabólico (→cap. 13.5) y está relacionada con un aumento del riesgo de ateroesclerosis precoz y de muerte por causas cardiovasculares. La NAFLD abarca tanto la esteatosis hepática no alcohólica (NAFL; esteatosis simple o con una leve inflamación lobular, sin causas de esteatosis secundaria →tabla 11-1, bajo riesgo de progresar a cirrosis), como la esteatohepatitis no alcohólica, que deriva de esta (NASH; esteatosis hepática con hepatitis crónica progresiva con o sin fibrosis hepática). La NASH sin tratamiento evoluciona a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular. 

La causa de la NAFLD es una dieta hipercalórica (alimentos tipo comida rápida), rica en carbohidratos refinados, especialmente en fructosa, grasas saturadas y bebidas azucaradas, la cual, junto con escasa actividad física, lleva a sobrepeso y obesidad. La insulinorresistencia, alteraciones en la regulación de la adiponectina y el estrés oxidativo desempeñan el papel principal en su patogenia; también es significativa la influencia de factores genéticos.

Los principales factores de riesgo de la NAFLD son: obesidad (sobre todo visceral), diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólico, síndrome del ovario poliquístico. Entre los factores de riesgo se enumeran también: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo, apnea del sueño, estado tras pancreatoduodenectomía y psoriasis.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Síntomas: generalmente ausentes. Algunos pacientes refieren cansancio, debilidad, malestar general o sensación de incomodidad en el cuadrante superior derecho del abdomen. La enfermedad se diagnostica con frecuencia de forma accidental al realizar una ecografía prescrita por otras causas, o después de identificar una actividad irregular de enzimas hepáticas (ALT, AST) en el suero.

Signos: normalmente obesidad, hepatomegalia (<75 % de los enfermos) o esplenomegalia (<25 %) u otros rasgos de hipertensión portal (raramente).

La fibrosis suele progresar lentamente (en un promedio de 1 grado por 14 años en la NAFL y por 7 años en la NASH), pero en un ~20 % de los enfermos la fibrosis es de progresión rápida. En los enfermos con NASH el riesgo de fibrosis hepática y carcinoma hepatocelular está aumentado, pero la causa principal de la muerte son las enfermedades cardiovasculares.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: normalmente se observa un aumento leve o moderado de la actividad de ALTAST (AST/ALT <1) y GGT (~50 % de los casos), hiperbilirrubinemia (raramente), dislipidemia (un 25-75 % de los enfermos), hiperglucemia o un test de tolerancia a la glucosa alterado (frecuentemente), hipoalbuminemia y alargamiento del TP (en enfermedad hepática avanzada), aumento de la concentración de hierro y ferritina (bastante frecuente).

2. Pruebas de imagen. Ecografía: aumento de la ecogenicidad hepática (esteatosis), con menor frecuencia hepatomegalia. En caso de cirrosis, presencia de signos de hipertensión portal (exploración difícil en caso de obesidad, no detecta esteatosis leve de <20 % del peso del hígado y no distingue la esteatosis simple de la NASH). TC: buena valoración del hígado y de otros órganos (no se recomienda su uso rutinario por la radiación ionizante). RMN: valoración precisa de esteatosis leve (5-10 % de los hepatocitos), pero disponibilidad limitada; 1H-ERM es el único método verificado de medición cuantitativa de contenido de grasa hepática.

3. Valoración no invasiva de la fibrosis: a fin de seleccionar pacientes con fibrosis de poca intensidad (F0-F1) en los que se puede prescindir de la biopsia hepática. Métodos:

1) elastografía (FibroScan exactitud limitada en obesidad), elastografía RMN

2) escalas basadas en biomarcadores séricos: NAFLD Fibrosis Score (http://nafldscore.com), FIB-4, Enhanced Liver Fibrosis (ELF), FibroTest.

4. Examen histológico de biopsia hepática: patrón de oro para el diagnóstico (necesario para distinguir con certeza la NAFL de la NASH), pero comporta un riesgo de complicaciones. Indicaciones:

1) sospecha de NASH, especialmente en caso de que las pruebas no invasivas indiquen fibrosis significativa (≥F2)

2) dudas diagnósticas, p. ej. otras causas de esteatosis, alta concentración de hierro sérico, presencia de autoanticuerpos (AAN, SMA, AMA), abuso de fármacos

3) coexistencia de la NAFLD con otras enfermedades hepáticas crónicas.

Procedimiento diagnóstico

Algoritmo de actuaciónfig. 11-1.

Evaluación del paciente con sospecha de NAFLD:

1) consumo de alcohol

2) antecedentes personales y familiares de diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares

3) IMC, perímetro de la cintura, cambios del peso corporal

4) indicadores de la infección por el VHBVHC

5) uso de fármacos relacionados con esteatosis

6) actividad de enzimas hepáticas (AST, ALT, GGTP)

7) glucemia en ayunas, HbA1c, PTGO (eventualmente insulina en ayunas y prueba HOMA-IR)

8) hemograma

9) concentraciones de colesterol total, HDL, triglicéridos y ácido úrico en plasma

10) ecografia.

Diagnóstico ampliado, en función de la valoración inicial de la probabilidad o de los resultados de las pruebas

1) concentración de ferritina y saturación de transferrina en hierro

2) pruebas de detección de enfermedad celíaca, enfermedades de la glándula tiroides y síndrome del ovario poliquístico

3) pruebas de detección de enfermedades hepáticas raras: enfermedad de Wilson, enfermedades autoinmunes, déficit de α1-antitripsina

Criterios diagnósticos

1. NAFLD: esteatosis hepática en el estudio histológico o prueba de imagen y exclusión de otras causas de la acumulación de grasa en el hígado (→tabla 11-1).

2. NAFL: NAFLD sin balonamiento de los hepatocitos. 

3. NASH: la NAFLD con esteatosis de ≥5 % de los hepatocitos, inflamación lobular y portal y balonamiento de los hepatocitos.

Diagnóstico diferencial

Como en la hepatitis B crónica →cap. 7.2.

TRATAMIENTOArriba

1. Cambio del estilo de vida: dieta mediterránea o una parecida dieta DASH baja en calorías, aumento de la actividad física (→tabla 11-2; actividad física durante 150 min/semana o su aumento en >60 min/semana producen una reducción de la actividad de aminotransferasas séricas y del peso corporal). En pacientes con obesidad, para disminuir la esteatosis hepática, puede ser suficiente reducir el peso corporal en un 3-5 %, para mejorar las lesiones necróticas e inflamatorias, y la fibrosis debería reducirse en un 7-10 %. En pacientes con NASH y obesidad grave, en caso de ineficacia considerar la cirugía bariátrica.

2. Tratamiento hepatoprotector: en enfermos con NASH confirmada histológicamente puede utilizarse la vitamina E 800 UI/d durante ≤1 año (contraindicada en casos de diabetes y cirrosis hepática) o la pioglitazona (registrada solo para el tratamiento de diabetes) 30 mg/d.

3. Tratamiento sintomático de las complicaciones de cirrosis hepáticacap. 7.12.

4. Trasplante hepático: en caso de cirrosis terminal o carcinoma hepatocelular.

ObservaciónArriba

Controlar la actividad de ALTAST cada 2-3 meses. No existen recomendaciones inequívocas en cuanto a la realización de ecografías de forma regular o a la determinación de α-fetoproteína en NAFLD, mientras que en NASH se recomienda realizar una ecografía cada 6 meses. Monitorización de los enfermos con cirrosis hepática →cap. 7.12.

tablas y figurasArriba

Tabla 11-1. Causas de esteatosis hepática

Alcohol

Sustancias hepatotóxicas

– fármacos: antibióticos (tetraciclina, bleomicina, puromicina), citostáticos (metotrexato, L-asparaginasa), vitaminas (vitamina A a dosis altas), y otros (amiodarona, estrógenos, glucocorticoides, salicilatos, valproato sódico, warfarina)

– sustancias químicas: clorohidrocarburos, tetracloruro de carbono, disulfuro de carbono, fósforo, sales de bario, hidrazina

– toxinas de hongos (α-amanitina)

Trastornos metabólicos y factores nutricionales

– sobrealimentación y obesidad, ayuno prolongado, desnutrición proteica (kwashiorkor)

– diabetes mellitus

– síndrome de Cushing

– déficit de zinc

– nutrición parenteral total a largo plazo (déficit de colina y carnitina)

– hiperlipidemias

Trastornos de digestión y absorción

– enfermedades del páncreas

– resección del intestino

– anastomosis intestinal (p. ej. anastomosis yeyunoileal)

– síndrome de absorción deficiente

– enfermedad celíaca

– enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

Alteraciones congénitas del metabolismo

– abetalipoproteinemia

– déficit de acil-CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media

– enfermedades de almacenamiento: ésteres de colesterol (enfermedad de Wolman), esfingomielina (enfermedad de Niemann-Pick), gangliósidos (enfermedad de Tay-Sachs), glucocerebrosidos (enfermedad de Gaucher), cobre (enfermedad de Wilson), hierro (hemocromatosis), glucógeno (glucogenosis), galactosa, fructosa, tirosina, homocisteína, ácido fitánico (síndrome de Refsum)

– trastornos congénitos del ciclo de la urea

Enfermedades infecciosas

– hepatitis C

– hepatitis vírica fulminante tipo D

– endotoxemia

Otras

– síndrome de Reye

– complicaciones del embarazo: esteatosis hepática aguda de embarazo, eclampsia, síndrome HELLP (hemólisis, aumento de la actividad de enzimas hepáticas y trombocitopenia)

Tabla 11-2. Cambio del estilo de vida en el tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (basándose en las guías de la EASL, EASD y EASO 2016, AASLD 2018)

Reducción del aporte calórico

– Reducir el aporte calórico en 500-1000 kcal a fin de reducir el peso corporal en 0,5-1 kg/semana

– Objetivo: reducción del peso corporal en un 7-10 %

– Aplicar a largo plazo, junto con un aumento de actividad física y terapia cognitivo‑conductual

Composición de la dieta

– Baja o moderada ingesta de grasas y moderada ingesta de carbohidratos

– Dietas ricas en proteínas o cetogénicas bajas en carbohidratos

Consumo de fructosa

Evitar bebidas y comidas ricas en fructosa

Consumo de alcohol

Categóricamente mantener el consumo de alcohol debajo del nivel de riesgo (es decir, 30 g/d en hombres y 20 g/d en mujeres)

Consumo de café

No se producen limitaciones relacionadas con el hígado

Entrenamiento y actividad física

– 150-200 min/semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada en 3-5 sesiones (p. ej. caminar rápido, bicicleta fija)

– El entrenamiento de resistencia también es eficaz, mejora el funcionamiento del sistema locomotor, ejerce influencia positiva en los factores de riesgo metabólicos

– Un alto nivel de cansancio, por culpa del cual se limita la actividad y se produce somnolencia durante el día, dificulta la realización de los ejercicios recomendados

Fig. 11-1. Estrategia de diagnosticar y tratar la NAFLD