Insuficiencia hepática aguda

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Empeoramiento súbito y de progresión rápida de la función hepática en enfermos sin enfermedad hepática crónica previamente diagnosticada y que se caracteriza por la aparición de ictericia, trastornos de coagulación plasmática (INR >1,5) y encefalopatía hepática.

Causas

1) hepatitis vírica: con mayor frecuencia asociada a los tipos B, D, E (en particular, durante el embarazo) y A

2) otras infecciones víricas: CMV, virus de fiebre hemorrágica, virus del herpes simple, paramixovirus, VEB

3) fármacos: paracetamol (es la causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda por fármacos), halotano, antibióticos (isoniazida, sulfonamidas, nitrofurantoína, ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina, amoxicilina y ácido clavulánico), ácido valproico, fenitoína, estatinas, tricíclicos y otros (incluidos los preparados de hierbas, p. ej. hierbas chinas)

4) toxinas: α-amanitina (la Amanita phalloides es la causa tóxica más frecuente), tetracloruro de carbono y otros

5) otras: shock, isquemia hepática, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, síndrome de Reye, sepsis, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta, esteatosis hepática aguda del embarazo y síndrome HELLP.

La apoptosis masiva de los hepáticos condiciona la alteración de la función metabólica y detoxificadora del hígado. Patogenia de la encefalopatía →cap. 7.12.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: inicialmente inespecíficos, p. ej. pérdida de apetito, diarrea, fiebre, rash cutáneo. Síntomas principales:

1) encefalopatía: síntoma clave, de intensidad →cap. 7.12 y velocidad de desarrollo variable

2) ictericia: es el primer síntoma en casi todos los enfermos, excepcionalmente se puede presentar después de la aparición de encefalopatía

3) síntomas de diátesis hemorrágica (no siempre presentes)

4) inestabilidad hemodinámica

5) insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)

6) eventualmente ascitis (si es de gran volumen → sospechar el síndrome de Budd-Chiari)

7) a veces crisis convulsiva (es una manifestación de daño cerebral primario o aumento de la presión intracraneal).

2. Historia natural: la enfermedad puede tener un curso variable. Comienza con daño hepático agudo grave (aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas 2-3 veces su valor basal, ictericia y coagulopatía). En función del momento de aparición de la encefalopatía hepática se distinguen las siguientes formas de insuficiencia

1) hiperaguda: la encefalopatía se desarrolla dentro de la primera semana desde el inicio de la ictericia; suele cursar con una coagulopatía severa y con un aumento significativo de la actividad de las aminotransferasas, inicialmente asocia una hiperbilirrubinemia leve; tiene mejor pronóstico que la forma subaguda

2) aguda: la encefalopatía se desarrolla desde el 8.º hasta el 28.º día tras comenzar la ictericia

3) subaguda: la encefalopatía se desarrolla desde la 5.ª hasta la 12.ª semana tras comenzar la ictericia; normalmente cursa con un aumento leve de la actividad de las aminotransferasas, ictericia severa y coagulopatía leve o moderada, con frecuencia esplenomegalia, ascitis y disminución del volumen del hígado (clínicamente puede simular una cirrosis hepática). En la mayoría de los casos, si no se administra un tratamiento adecuado (antídoto N-acetilcisteína, o incluso el trasplante hepático urgente), el enfermo fallece con síntomas de coma hepático, edema cerebral y falla multiorgánica.

DIAGNÓSTICO Arriba

En la anamnesis preguntar sobre: fármacos y preparados de hierbas ingeridos, también aquellos que están disponibles sin receta médica, antecedentes de intervenciones quirúrgicas, transfusiones con derivados sanguíneos, viajes a regiones lejanas del mundo, consumo de setas, antecedentes familiares de enfermedades hepáticas.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: hemograma, TP (INR), concentración plasmática de sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato, glucosa, creatinina, urea, bilirrubina (no conjugada y conjugada), albúmina, lactato, amonio; actividad de ALT, AST, ALP, GGT, LDH, amilasa y lipasa. También grupo sanguíneo, gasometría arterial, concentración de paracetamol en suero, panel de tamizaje toxicológico (sangre, orina), niveles de ceruloplasmina y test de Coombs, pruebas de detección de infecciones virales (IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC, IgM anti-VHD, opcionalmente anti-VHE, IgM anti-HSV-1), pruebas inmunológicas (AAN, SMA, niveles de inmunoglobulinas), test de embarazo en mujeres en edad reproductiva.

Se evidencia: un aumento de la actividad de las aminotransferasas (la ALT es más típica de la etiología viral. Valores muy altos (>2000 uds./l) son característicos de daño hepático por tóxicos o isquémico). Prolongación del TP (en >4-6 s; INR >1,5), hipoglucemia (imprescindible un control sistemático de la glucemia), concentración aumentada de amonio (si es posible hacer la determinación en sangre arterial), aumento de la concentración de lactato (es un indicador precoz de pronóstico desfavorable en la toxicidad por paracetamol); otras alteraciones dependiendo de la etiología, gravedad de la enfermedad y de las complicaciones asociadas (p. ej. concentración aumentada de creatinina en caso de la insuficiencia renal).

2. Pruebas de imagen: la TC facilita el diagnóstico diferencial con el síndrome de Budd-Chiari, la esteatosis hepática y con metástasis neoplásicas en el hígado.  

3. EEG: ondas trifásicas (grado 1-3 de encefalopatía) y ondas delta (grado 4).

4. Biopsia hepática: útil para determinar la etiología (p. ej. enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, esteatosis hepática aguda del embarazo, metástasis neoplásicas). En caso de contraindicaciones para la biopsia percutánea (alteraciones de coagulación) → biopsia transvenosa.

TRATAMIENTO Arriba

En la UCI. Prestar atención a los parámetros hemodinámicos, metabólicos, alteraciones hidroelectrolíticas o a la aparición de infecciones. Es importante un traslado precoz del enfermo a un centro de referencia, idealmente a uno que tenga posibilidad de realizar un trasplante hepático.

Recomendaciones generales

1. Nutrición: preferentemente por la vía digestiva (puede resultar necesario el uso de una sonda nasoenteral); proteínas ~60 g/d, un valor energético de 30 kcal/kg/d. En nutrición parenteral se recomienda un aporte estándar de 40-60 g de aminoácidos que se puede aumentar según la condición neurológica. Excluir productos con glutamina.

2. N-acetilcisteína: administrar en todos los enfermos independientemente de la etiología de la insuficiencia hepática (no solo en la intoxicación por paracetamol) durante ≤5 días.  

3. Prevención antibiótica y antifúngica: puede considerarse el uso de un antibiótico de acuerdo con la sensibilidad local (en la 1.a semana de hospitalización predominan infecciones por bacterias grampositivas, posteriormente gramnegativas). Es obligatorio realizar una búsqueda activa de infecciones (radiografía torácica, pruebas microbiológicas de sangre, esputo y orina). Algunos centros realizan hemocultivos seriados cada 12 h.

4. Prevención de gastropatía hemorrágica aguda: IBP VO o iv.; tomar en consideración el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y el riesgo de infección por C. difficile; considerar la suspensión de IBP al introducir la nutrición vía oral o enteral.

Tratamiento sintomático

1. Tratamiento de encefalopatía hepática cap. 7.12.

2. Prevención del edema cerebral: elevar la cabeza y el tronco del enfermo a 30°. En caso de crisis convulsiva administrar fenitoína iv., 10-15 mg/kg en inyección lenta, máx. 50 mg/min, dosis de mantenimiento 100 mg VO o iv. cada 6-8 h. No utilizar como profilaxis. Explorar al enfermo con frecuencia, buscando signos de presión intracraneal aumentada. Evitar la fiebre, hipoglucemia, hiperhidratación. Mantener la concentración sérica de sodio de 140-145 mmol/l. Se recomienda monitorizar en centros especializados la presión intracraneal, que debe ser <20-25 mm de Hg, y la presión de perfusión cerebral cuyo valor debe ser de 60-80 mm Hg.

3. Coagulopatía: a pesar de un alargamiento del TP (aumento del INR) en la mayoría de los enfermos el riesgo de sangrado no está aumentado. No se deben realizar transfusiones profilácticas de PFC ni concentrados de plaquetas (alteran la valoración del curso de la insuficiencia hepática aguda). Antes de realizar procedimientos invasivos programados o en caso de sangrado → PFC 15 ml/kg o el factor recombinante VIIa; sobre todo en caso de hipervolemia o ineficacia del plasma. En trombocitopenia severa (generalmente <10 000/µl), o antes de cualquier procedimiento invasivo programado o en el caso de sangrado si el recuento de plaquetas <50 000/µl → transfundir concentrado de plaquetas (objetivo del recuento de plaquetas: 60 000/µl). En caso de necesidad de transfundir concentrado de hematíes tratar de alcanzar un nivel de 7 g/dl Hb.

4. Alteraciones hemodinámicas e insuficiencia renal: mantener un volumen intravascular adecuado, se recomiendan soluciones cristaloides (inicialmente 0,9 % NaCl, luego lactato de Ringer); evitar hipercloremia (aumenta el riesgo de insuficiencia renal); mantener la presión arterial media entorno a 50-60 mm Hg (si hace falta, administrar fármacos vasopresores como la noradrenalina o dopamina). Se debe considerar la introducción de un catéter en la arteria pulmonar para monitorización. En caso de necesidad utilizar la terapia de reemplazo renal →cap. 14.2, Tratamiento. 

5. Alteraciones metabólicas: la mayoría de los parámetros bioquímicos requiere una observación regular (particularmente las concentraciones de glucosa, fosfatos, potasio y magnesio) y la corrección de las alteraciones. En caso de hipoglucemia → infusión continua de glucosa (mantener la concentración de glucosa de 8,3-10 mmol/l [150-180 mg/dl]).

6. Infecciones: sobre todo neumonías, seguidas de: infecciones de orina, sepsis, peritonitis bacteriana espontánea. El uso profiláctico de antibióticos está indicado en enfermos con encefalopatía hepática de 3.er o 4.o grado.

Tratamiento etiológico

1. Intoxicación por paracetamol cap. 20.10.

2. Intoxicación por setas (sobre todo Amanita phalloides) →cap. 20.11, cap. 20.11.1.

3. Hepatitis autoinmune cap. 7.5.

4. Esteatosis hepática aguda de embarazo y síndrome HELLP → la finalización del embarazo puede producir la curación.

5. Daño hepático isquémico → optimización de los parámetros hemodinámicos.

Trasplante hepático

Está indicado en enfermos que cumplen los criterios del King’s College.

1) Enfermos con daño hepático producido por paracetamol. pH de sangre arterial <7,3 (criterio mayor) o de los 3 criterios menores: encefalopatía de grado 3 o 4, tiempo de protrombina >100 s (INR >7), concentración de creatinina >3,4 mg/dl (301 µmol/l). Predicción de la mortalidad: 100%.

2) Enfermos con daño hepático por otra causa. TP >100 s (INR >7) (criterio mayor) o ≥3 de los criterios menores: edad <10 años o >40 años, tiempo de evolución de la ictericia antes de la aparición de la encefalopatía >7 días, TP >50 s (INR >3,5), concentración de bilirrubina >18 mg/dl (308 µmol/l), etiología (hepatitis vírica no A ni B, hepatitis por halotano o idiosincrasia a fármacos, enfermedad de Wilson). Predicción de la mortalidad: 100 %.

En caso de existir la indicación para el trasplante hepático, es posible salvar al enfermo cuando se realiza el trasplante en las siguientes 48 h desde la comunicación al centro coordinador.

Soporte extracorpóreo de la función hepática

Se utiliza con mayor frecuencia en encefalopatía hepática con la esperanza de mantener algunas funciones metabólicas y detoxificadoras del hígado hasta el trasplante de órgano o la curación. Técnicas: MARS (método que combina la diálisis de albúmina con la adsorción); diálisis hepática (FSPA); diálisis de albúmina en sistema de paso único (SPAD), asociada a hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF). No obstante, no hay datos convincentes de su eficacia.

COMPLICACIONES Arriba

1. Presión intracraneal aumentada y edema cerebral: se desarrolla en ~30 % de los enfermos con encefalopatía grado 3 y en un 75-80 % con encefalopatía grado 4. La herniación del tronco encefálico es la causa más frecuente de muerte en los enfermos con insuficiencia hepática aguda.

Tratamiento: colocar al enfermo con la cabeza y el tronco elevados hasta 30°. Administrar manitol 0,5-1 g/kg iv. y repetir la dosis en caso de necesidad. Mantener la osmolalidad plasmática entre 310-325 mOsm/kg H2O (hacer la determinación con el método directo). Intubar en la encefalopatía grado 3 o 4. En caso de ineficacia con el manitol → considerar la hiperventilación (cuando existe riesgo de herniación cerebral se puede bajar temporalmente la PaCO2 incluso <25 mm Hg, aunque en otras situaciones hay que mantener la PaCO2 entre 30-35 mm Hg; el efecto es corto) y la inducción de coma barbitúrico. Los glucocorticoides son ineficaces. Se recomienda la monitorización directa de la presión intracraneal utilizando un catéter epidural: valor diana 20-25 mm Hg.

2. Sangrado del tracto digestivo: puede ser causado por úlcera gástrica de estrés o por sangrado de varices esofágicas. Actuación →cap. 4.30.

3. Síndrome de coagulación intravascular diseminada (CIDcap. 15.21.2.