Carcinoma hepatocelular (CHC)

Referencias bibliográficas básicas

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Neoplasia que se origina en los hepatocitos. Causas conocidas: infección por VHB o por VHC. Los factores que predisponen al CHC son: hepatitis vírica crónica B y C, cirrosis hepática, enfermedades metabólicas congénitas (hemocromatosis, porfiria cutánea tardía). En la mayoría de los enfermos existe un antecedente de daño hepático crónico. El hepatocarcinoma en su forma clásica muy raramente aparece en el hígado no cirrótico. La mayoría de los casos es la variante fibrolamelar de HCC (fibrolamellar carcinoma, FLC), la cual se desarrolla en personas jóvenes (20-30 años de edad). El CHC en su etapa temprana se diagnostica durante el tamizaje →más adelante. Son síntomas de cáncer avanzado: caquexia progresiva, dolor abdominal, aumento del perímetro abdominal, edema de los miembros inferiores, ictericia y fiebre. El CHC puede ser causa de hemorragia en la cavidad peritoneal o intratumoral.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: a menudo se observan alteraciones como las descritas en la cirrosis hepática. La concentración de AFP está aumentada (valores >200 ng/ml son específicos para CHC, pero poco sensibles; no se recomienda esta prueba para el tamizaje). En Chile se utiliza, siempre con pruebas de imagen. 

2. Pruebas de imagen. Ecografía y TC con contraste tabla 17-1. RMN: sensibilidad muy alta para la detección, el diagnóstico diferencial y la determinación del estadio del CHC. Angiografía: papel auxiliar y complementario antes de planificar el tratamiento quirúrgico.

3. Biopsia hepática: útil para confirmar el diagnóstico en enfermos en los cuales el tratamiento quirúrgico es imposible o está contraindicado, además a veces se utiliza en tumores pequeños (1-2 cm).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se hace a base de los resultados de las pruebas de imagen (TCRMN), cuando la lesión sea >2 cm. Si es menor, es preciso el examen histológico (con una imagen adecuada en la TC o en la RMN).

Tamizaje

Se recomienda una ecografía cada 6 meses, acompañada o no de una determinación de AFP, en: 

1) enfermos con cirrosis hepática en clase A o B de Child-Pugh →cap. 7.12, tabla 12-1 (y en clase C en enfermos calificados para el trasplante hepático)

2) enfermos con hepatitis vírica crónica tipo B

3) enfermos sin cirrosis hepática, pero con fibrosis hepática intensa (F3), independientemente de su etiología.

Diagnóstico diferencial

Lesiones focales en el hígado: adenoma, tumores metastásicos, carcinoma de las vías biliares intrahepáticas, hiperplasia nodular focal.

TRATAMIENTO Arriba

El tratamiento radical es posible en <5-35 % de los enfermos.

1. Resección hepática: en enfermos con daño hepático crónico la cirugía está indicada solo en los enfermos en clase A según la clasificación de Child-Pugh →tabla 12-1.

2. El trasplante hepático está indicado en enfermos con cirrosis hepática que cumplen los criterios de Milán (foco único de CHC con diámetro ≤5 cm o ≤3 lesiones con diámetro ≤3 cm cada una) o los criterios de la Universidad de California en San Francisco (lesión única con diámetro ≤6,5 cm o 2-3 lesiones con diámetro ≤4,5 cm cada una, pero la suma de los diámetros de todas las lesiones <8 cm). La recidiva de CHC después del trasplante aparece en un 5-20 % de los enfermos.

3. Tratamiento sistémico: en los enfermos con CHC no aptos para el tratamiento quirúrgico o con progresión de la enfermedad después de dicho tratamiento se debe considerar la administración de sorafenib, siempre que la función hepática esté conservada. La eficacia de la quimioterapia clásica resulta muy baja.

4. Otras técnicas de tratamiento invasivo (utilizadas generalmente en caso de rechazo para la cirugía): inyecciones repetidas de alcohol en el tumor (≤5 cm), criocirugía, termoablación (suelen usarse ondas de radiofrecuencia), quimioembolización transarterial (TACE), ablación por ultrasonidos o microondas o aplicar un haz de radiación ionizante focalizado (p. ej. dispositivo CyberKnife) o electroporación irreversible (dispositivo NanoKnife) y radioembolización (SIRT, TARE).

PRONÓSTICO Arriba

Después de la resección hepática la supervivencia a los 5 años es de 34-65 %, y después del trasplante de 78-82 %.

tablasArriba

Tabla 17-1. Imágenes de tumores y quistes hepáticos en ecografía y en TC

Tumor

Ecografía

TC

Hemangioma

Hemangiomas con <5 cm de diámetro, visibles como estructuras ovaladas, hiperecogénicas y bien delimitadas en el parénquima hepático; ecoestructura de hemangiomas más grandes es con mayor frecuencia heterogénea; en la exploración con Doppler prácticamente no se observa ninguna señal (flujo sanguíneo muy lento)

Sin contraste el hemangioma es visible como lesión hipodensa, ovalada, bien delimitada y homogénea; después de la administración de contraste (más específico) se observa un lento llenado de la lesión con el contraste, desde su periferia hasta el centro

Hiperplasia nodular focal

Lesión hipo- o hiperecogénica; en la exploración con Doppler la señal de flujo arterial (se distingue del adenoma hepatocelular, para el que es característica la señal de flujo venoso)

Antes de la administración del contraste el tumor es hipo- o isodenso; después de la administración rápida es visible en la fase arterial el vaso arterial localizado en el centro de la fibrosis; en lesiones >3 cm generalmente visibles los característicos tabiques fibrosos y la cicatriz central

Adenoma hepatocelular

Lesión principalmente en el lóbulo derecho, subcapsular, hipo-, hiper- o normoecogénica; frecuentemente imagen heterogénea con calcificaciones visibles en el interior; puede estar rodeada de un halo hipoecogénico; en un 40-60 % de los casos en la exploración Doppler se detecta la señal de flujo venoso, típica del adenoma

Áreas con lesiones hemorrágicas son visibles en forma de focos hiperdensos; después de la administración de contraste se llena rápidamente desde el exterior hasta el centro en la fase arterial temprana, y en la fase portal vuelve a ser isodenso

Carcinoma hepatocelular

Tumor iso-, hipo- o hiperecogénico; a veces heterogéneo; característico el halo hipoecogénico con aumento de la señal ecográfica claramente marcado; a veces rasgos de trombosis de la vena porta

Antes de la administración de contraste una lesión hipodensa y heterogénea; tras la administración de contraste la densidad de la lesión aumenta de forma heterogénea en la fase arterial seguido de un barrido en fase venosa tardía; se visualiza la infiltración de los vasos del sistema portal y de la circulación sistémica

Quiste simple

Anecogénico, homogéneo, de contenido líquido, con contornos alisados

Lesión lisa y bien delimitada con densidad de agua, sin estructura interna, no se refuerza tras administrar el contraste

Poliquistosis hepática

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Quiste hidatídico

– Inicialmente parecido a quistes simples

– Gradualmente se van formando gruesas paredes calcificadas de contenido hiper-/hipoecogénico

– Pueden aparecer quistes hijos periféricos

– Lesión hipodensa con una pared fuertemente vascularizada y quistes internos

– Paredes y tabiques calcificados

– Visibles quistes hijos periféricos

Tabla 12-1. Clasificación de Child (modificada por Pugh) de insuficiencia hepática

Parámetro valorado

Puntos según el grado de alteración

1

2

3

Encefalopatía

Ausente – 1 punto

Grado 1-2

Grado 3-4

Ascitis

Ausente

Moderada

A tensión

Bilirrubina (mg/dl [µmol/l])

<2 (<35)

2-3 (35-50)

>3 (>50)

Albúmina (g/dl)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Tiempo de protrombina (en s, superior al rango normal)

1-4

5-10

>10

Puntuación total

5-6

7-9

10-15

Resultado en escala de Child

A

B

C

Cirrosis hepática compensada: enfermos de clase A, no hay indicaciones para trasplante

Cirrosis hepática descompensada: enfermos de clase B y C, existe indicación para trasplante

CBP — colangitis biliar primaria