Hipopituitarismo

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es el conjunto de síntomas, signos, y alteraciones de laboratorio causado por el déficit de una o de varias hormonas hipofisarias. El déficit de todas las hormonas se denomina panhipopituitarismo.

Causas:

1) neoplasias localizadas en la hipófisis (adenomas, quistes), hipotálamo (craneofaringioma, germinoma), en la región del quiasma óptico (meningioma, glioma), metástasis (principalmente de cáncer de mama)

2) traumatismos craneoencefálicos y lesiones yatrogénicas (intraoperatorias o secundarias a irradiación) del hipotálamo, de la hipófisis o de su tallo

3) trastornos de origen vascular como la necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan), apoplejía hipofisaria o un aneurisma de la arteria carótida interna

4) lesiones inflamatorias e infiltraciones del tipo granulomas (sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, histiocitosis de las células de Langerhans, poliangitis granulomatosa [granulomatosis de Wegener]), hipofisitis linfocítica (autoinmune), encefalitis o meningitis

5) trastornos congénitos o relacionados con el desarrollo (hipoplasia, aplasia de la hipófisis)

6) déficits aislados de hormonas: pueden afectar a la GH o las gonadotropinas (en el síndrome de Kallman: déficit de GnRH → hipogonadismo hipogonadotrópico con anosmia). Los déficits aislados de ACTH, TSHPRL son muy raros.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El cuadro clínico depende de la edad de aparición del hipopituitarismo, de la etiología, duración de la enfermedad y de los déficits hormonales específicos →tabla 3-1.

En caso de apoplejía hipofisaria hemorrágica, el cuadro clínico está en relación con la magnitud de la hemorragia: la cefalea de inicio súbito, acompañada de náuseas, vómitos y trastornos de la conciencia es debida al aumento de la presión intracraneal; los trastornos de la visión son consecuencia de la compresión del quiasma óptico; la parálisis de los músculos oculomotores indica la presencia de un hematoma en el seno cavernoso. Hay síntomas debidos al hipopituitarismo agudo, trastornos neurológicos graves en caso de la hemorragia subaracnoidea o interventricular, e incluso es posible que ocurra una curación completa de un adenoma a consecuencia de su destrucción, condicionando la remisión de los síntomas secundarios al exceso de hormonas.

El inicio súbito del déficit de ACTH puede ser causado por una destrucción de la hipófisis en el curso de un ACV, traumatismo craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica. Constituye un peligro directo para la vida (al originar una crisis suprarrenal →cap. 11.1.3). Un déficit crónico de ACTH e insuficiencia corticosuprarrenal secundaria cap. 11.1.2 puede manifestarse ante el aumento de la necesidad de glucocorticoides a causa de estrés o inflamación.

Los síntomas de hipopituitarismo postraumático normalmente se desarrollan gradualmente, con clara expresión clínica después de un año del evento. ~30 % de los pacientes, a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico puede sufrir una lesión de los núcleos supraópticos hipotalámicos o del lóbulo posterior hipofisario, lo que origina el déficit de vasopresina, que a su vez lleva al desarrollo de la diabetes insípida →cap. 8.1.

DIAGNÓSTICO Arriba

Buscar manifestaciones clínicas de insuficiencia secundaria de las glándulas endocrinas periféricas (gónadas, tiroides, suprarrenales) o rasgos asociados al déficit de la hormona de crecimiento (en aquellos pacientes que no han terminado de crecer).En la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria se produce hipopigmentación cutánea (a diferencia de la hiperpigmentación cutánea de la forma primaria).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) niveles séricos bajos de las hormonas de las glándulas periféricas junto con concentraciones séricas disminuidas de las hormonas tróficas correspondientes de la hipófisis

2) una inadecuada respuesta secretoria de las hormonas hipofisarias a diferentes estímulos

3) en la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria no suelen aparecer alteraciones electrolíticas, a diferencia de lo que sucede en la primaria (hiponatremia, hiperpotasemia e hipovolemia), debido a que la secreción de mineralocorticoides no está alterada porque depende del sistema renina-angiotensina y no de la ACTH.

2. RMN de la región selar: se utiliza para determinar la causa de la lesión hipofisaria.

3. Campo visual: en caso de sospecha de patología de la región del quiasma óptico.

Criterios diagnósticos

Secreción disminuida de las hormonas hipofisarias:

TSH y gonadotropinas: síntomas clínicos (hipotiroidismo e hipogonadismo), disminución de la secreción de las hormonas periféricas que no está acompañada de un aumento de la secreción de la hormona trófica hipofisaria correspondiente.

ACTH: concentración basal disminuida o dentro del límite normal; indican el diagnóstico de hipopituitarismo la disminución de la concentración de cortisol (<138 nmol/l [5 μg/dl]) en el suero y concentración de ACTH en el plasma en las muestras de sangre extraídas simultáneamente por la mañana (síntoma principal). Un método del tamizaje de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria es la determinación de la concentración sérica de cortisol por la mañana (desde las 8:00 hasta las 9:00):

1) valor de <83 nmol/l (3 μg/dl) indica insuficiencia corticosuprarrenal

2) valor de >414 nmol/l (15 μg/dl) la excluye

3) valores dentro del rango de 83-414 nmol/l (3-15 μg/dl) requieren la realización de la prueba con ACTH; si es necesario realizar otras pruebas para evaluar si la secreción de ACTH en respuesta al estés es suficiente cap. 11.1.2 .

GH: la concentración de GH no aumenta ≥460 pmol/l (10 µg/l) durante la hipoglucemia (concentración de glucosa <2,2 mmol/l [40 mg/dl]) tras la administración iv. de un análogo de insulina de acción rápida (0,1 uds./kg). En adultos se puede diagnosticar el déficit de GH solamente si el aumento de GH en la prueba de estimulación no excede 3-5 µg/l, dependiendo del método (las pruebas son fundamentales, ya que normalmente la secreción de GH ocurre principalmente durante el sueño).

Diagnóstico diferencial

En función de la manifestación clínica, hay que diferenciarla con la insuficiencia corticosuprarrenal primaria cap. 11.1.1, hipotiroidismo primario →cap. 9.1 o hipogonadismo hipergonatrotrópico. Una concentración disminuida de las hormonas tróficas sugiere un hipopituitarismo secundario.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento de restitución

Los déficits hormonales resultantes de la insuficiencia secundaria (de origen hipofisario) o terciaria (de origen hipotalámico) se tratan de la misma manera, es decir mediante la restitución de las hormonas periféricas correspondientes.

1. Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria: hidrocortisonacap. 11.1.2

2. Hipotiroidismo secundario: L-tiroxina a dosis ajustadas individualmente (siempre tras haber compensado la insuficiencia corticosuprarrenal). Ir aumentando la dosis de forma gradual, p. ej. desde 25 μg hasta 75-100 μg/d, dependiendo de las manifestaciones clínicas y de la concentración de tiroxina libre (FT4). La medición de TSH no es útil para el control de la terapia.

3. Insuficiencia gonadal secundaria

1) En hombres: hay que pautar las dosis de manera individual, en función de los niveles de testosterona en el suero al final de los intervalos entre las inyecciones, y también del cuadro clínico. Se utilizan preparados de testosterona de acción prolongada (enantato de testosterona IM a dosis de 100 mg cada semana o 200 mg cada 2 semanas) o undecanoato de testosterona (IM profunda, e infundida muy lentamente a dosis de 1000 mg cada 10-14 semanas), o preparados de acción rápida (gel para uso externo 50 mg/d).

2) En mujeres: tratamiento secuencial con estrógenos y gestágenos hasta alcanzar los 50 años de edad.

4. Estatura baja en un niño: hormona de crecimiento humana recombinante. Un déficit de la hormona de crecimiento en adultos con hipopituitarismo puede constituir una indicación para el tratamiento de restitución.

Tratamiento causal

1. Neoplasias hipofisarias

1) Tratamiento quirúrgico: método de elección en todos los casos de adenomas hipofisarios (a excepción del prolactinoma), tumores de la bolsa del Rathke y otras neoplasias paraselares (a excepción de germinoma).

2) Tratamiento farmacológico: fármacos dopaminérgicos en caso de prolactinoma o análogos de la somatostatina como preparación antes del tratamiento neuroquirúrgico en caso de somatotropinoma o tirotropinoma.

3) Radioterapia: está indicada en caso de germinoma. También cabe considerarla en casos de tumores no quirúrgicos o de recaída tras neurocirugía radical. Las técnicas modernas de radioterapia ofrecen menor riesgo de complicaciones.

4) Quimioterapia: en caso de metástasis en la hipófisis o como tratamiento complementario en pacientes con neoplasias quimiosensibles del SNC.

2. Apoplejía hipofisaria hemorrágica

1) Glucocorticoides iv.: hidrocortisona 100 mg 3 × d o dexametasona ~4 mg 2 × d en la fase temprana del ACV hipofisario, a causa de la posibilidad de déficit de ACTH, además de su acción antiedematosa.

2) Tratamiento neuroquirúrgico: la decisión sobre este tratamiento se debe tomar en la 1.ª semana desde el ACV, si los trastornos neurológicos no remiten a pesar del tratamiento con glucocorticoides.

No obstante, debe destacarse que el hipopituitarismo puede persistir a pesar del tratamiento causal.

PRONÓSTICO Arriba

Un adecuado tratamiento de restitución permite mantener un buen estado de salud. Sin embargo, la mortalidad, independientemente de la etiología del hipopituitarismo, es mayor que en la población general. El pronóstico es peor en caso de tumores malignos del SNC que originan el hipopituitarismo, dependiendo del tipo de tumor y de su estadio.

tablasArriba

Tabla 3-1. Síntomas de insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis en función del déficit hormonal específico

Déficit

Síntomas

GH

Estatura baja (en niños), disminución de la masa muscular, aumento del tejido adiposo (principalmente visceral), disminución de la densidad ósea, hipoglucemia (especialmente en niños), hiperlipidemia. Los síntomas de déficit de GH no son tan claros si la enfermedad se desarrolla en un adulto.

ACTH

Hipotensión ortostática, desmayos, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso corporal, elevación de la temperatura corporal, pigmentación cutánea disminuida, tendencia a la hipoglucemia (especialmente cuando acompañada de un déficit de GH).

TSH

Hipotiroidismo secundario: los síntomas son menos pronunciados que en el caso del hipotiroidismo primario. No se observa bocio.

LH y FSH

Amenorrea, impotencia, disminución de la libido, pérdida o ausencia de las características sexuales terciarias (vello púbico).

PRL

Ausencia de lactancia posparto.