Tumor productor de la hormona de crecimiento (acromegalia)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Acromegalia: se define como el aumento del tamaño del cráneo, manos y pies, y de la hipertrofia de los tejidos blandos, huesos y de otros órganos, en pacientes adultos, a consecuencia de una secreción excesiva de la hormona de crecimiento (GH) por un adenoma hipofisario originado en las células somatótropas. El gigantismo se caracteriza por un crecimiento excesivo en estatura, como efecto de la acción del exceso de GH en niños y jóvenes, en los cuales todavía no se han cerrado las epífisis de los huesos largos.

Causas: mutación somática en un punto de la subunidad α de la proteína Gs, que lleva a la activación constante del receptor para la somatoliberina (GHRH) y causa proliferación de las células somatótropas y secreción descontrolada de GH. Raramente está causada por la secreción ectópica de GHRH producida en un tumor neuroendocrino (tumor carcinoide) de bronquios, páncreas o del tubo digestivo. La acromegalia puede coexistir con un hiperparatiroidismo primario y con tumores neuroendocrinos del páncreas, constituyendo el denominado MEN1 →cap. 12.2.2.1. La coexistencia con hiperprolactinemia puede resultar de la presencia de un tumor hipofisario mixto secretor de GH y de prolactina, o estar causada por la compresión del tallo hipofisario por un somatotropinoma. Una secreción excesiva de GH produce un aumento de la síntesis de somatomedinas en el hígado y en los tejidos periféricos, principalmente de IGF-1, la cual estimula la proliferación celular en los tejidos que expresan receptores para somatomedinas → hipertrofia de los tejidos blandos y huesos.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Los síntomas relacionados con la expansión del tumor y la compresión del quiasma óptico (defectos campimétricos) aparecen tras varios años de duración de la enfermedad.

2. Síntomas generales: hiperhidrosis característica, cefaleas frecuentes, aumento del peso corporal, aumento de los tejidos blandos, cambio de la voz.

3. Cambio del aspecto general: aumento del ancho de manos y pies, engrosamiento de los huesos del cráneo, aumento del tamaño del viscerocráneo (nariz, mandíbula, senos frontales) y lengua, engrosamiento de los rasgos faciales y crecimiento excesivo del vello (hipertricosis).

4. Cambios en el sistema circulatorio: hipertensión arterial, hipertrofia cardíaca (miocardiopatía hipertrófica) e insuficiencia cardíaca (disnea), arritmias. En casos de pacientes con enfermedad prolongada pueden aparecer defectos de las válvulas cardíacas, enfermedad cardíaca isquémica y ACV.

5. Cambios en el sistema respiratorio: apnea del sueño. En casos de enfermedad prolongada pueden desarrollarse bronquiectasias y enfisema pulmonar.

6. Trastornos metabólicos y hormonales: intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, hiperinsulinismo, hiperlipidemia, hipercalciuria, bocio simple o nodular, hipertiroidismo, galactorrea, hipogonadismo o síntomas de hiperparatiroidismo y tumor pancreático concomitantes que permiten establecer el diagnóstico de síndrome MEN1.

7. Cambios en el sistema digestivo: estreñimiento (intestino grueso más largo y dilatado), pólipos y divertículos del colon (dolor abdominal, sangre en las heces), cáncer del colon (riesgo aumentado).

8. Cambios en el sistema urinario y reproductor: dismenorrea e infertilidad, leiomiomas uterinos, disminución de la libido, disfunción eréctil, hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis (existe la posibilidad de coexistencia de acromegalia con hiperparatiroidismo en el curso del síndrome MEN1).

9. Cambios en el sistema nervioso: cefalea, defectos campimétricos (secundarios a la compresión del quiasmo óptico por un macroadenoma), parestesias, paresias (p. ej. síndrome del túnel carpiano), neuropatías.

10. Cambios en el sistema osteoarticular: dolor, deformidades óseas y articulares (lesiones degenerativas), disminución de la densidad ósea (osteoporosis).

11. Síntomas debidos al desarrollo de neoplasias malignas: carcinomas de colon, tiroides, mama, próstata.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio.

1) La concentración de GH puede ser normal.

2) Falta de inhibición de la secreción de GH 2 h después de la administración oral de 75 mg de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 2 h). La concentración de GH evaluada por el método inmunoquimioluminiscencia no disminuye <46 pmol/l (1,0 μg/l) (atención: la concentración evaluada por el método radioinmunológico es ~2,5 veces mayor).

3) Concentración de IGF-1 está por encima del rango normal para el sexo y la edad.

2. Pruebas de imagen: la RMN o la TC permiten visualizar un adenoma hipofisario, en la mayoría de los casos es un macroadenoma.

3. Examen oftalmológico: examen del fondo de ojo y evaluación del campo visual. Los macroadenomas con expansión supraselar pueden comprimir el quiasma óptico y condicionar una hemianopsia bitemporal.

4. Otras pruebas: excluir el hipopituitarismo →cap. 8.3 (debido a la posibilidad de compresión de la parte normal de la hipófisis por un tumor) e hipertiroidismo primario →cap. 9.2 (en caso de acromegalia a menudo se detecta bocio y presencia de nódulos tiroideos que pueden autonomizarse).

TRATAMIENTO Arriba

Objetivos del tratamiento

1) La curación completa es posible solamente tras un tratamiento quirúrgico. La evaluación se realizará a los 3-6 meses: concentración de GH <46 pmol/l (<1,0 μg/l) en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (los valores muestran una mínima concentración sérica de GH obtenida en cualquier punto de la prueba) y concentración de IGF-1 dentro del rango normal para el sexo y la edad.

2) Se considera enfermedad controlada (durante el tratamiento con análogo de somatostatina): si se mantiene la concentración sérica de GH <46 pmol/l (<1,0 μg/l) y disminuye la concentración de IGF-1 hasta el rango normal para el sexo y la edad.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía transesfenoidal es el método de elección, ya que puede conseguir la curación completa. Puede realizarse tras la preparación con un análogo de somatostatina de acción prolongada, aunque no necesariamente en todos los casos.

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos: análogos de somatostatina de acción prolongada:

1) octreotida dosis inicial de 20 mg IM 1 × mes; si a los 3 meses la concentración de IGF-1 no vuelve al rango normal → aumentar la dosis hasta 30 mg IM 1 × mes, o

2) lanreotida dosis de 60-120 mg VSc cada 4 semanas; si el tratamiento es eficaz, administrar una dosis de 120 mg profundamente VSc cada 6 u 8 semanas, o

3) pasireotida LAR dosis 40 o 60 mg IM 1 x mes.

2. Indicaciones:

1) antes de la cirugía del macroadenoma, especialmente en caso de infiltración de los tejidos adyacentes. En la mayoría de los casos se logra disminuir y en ~50 % normalizar la concentración de GH, así como disminuir el tamaño del tumor y cambiar su consistencia, lo que facilita la resección completa

2) tras la resección del macroadenoma, si la cirugía no ha sido eficaz

3) en pacientes que no han sido sometidos a cirugía, por contraindicaciones o falta de acuerdo con paciente y también por baja probabilidad de eficacia, con el fin de aliviar los síntomas.

3. En caso de ineficacia de los análogos de somatostatina → se debe añadir un agonista dopaminérgico, un antagonista del receptor de la hormona de crecimiento (pegvisomant), reoperar el tumor, o en última instancia, considerar la radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia estereotáxica o conformada puede servir de tratamiento complementario en caso de ineficacia del tratamiento quirúrgico y farmacológico. La normalización de la concentración de GH ocurre varios años después de terminar la radioterapia. Hasta este momento es necesario el tratamiento con análogos de somatostatina. El efecto adverso principal es el hipopituitarismo (evaluar la función hipofisaria).

PRONÓSTICO Arriba

El pronóstico, en lo referente al tratamiento quirúrgico de la acromegalia, depende del tamaño y la localización del tumor hipofisario y de la experiencia del neurocirujano (la eficacia oscila entre un 80 % en caso de microadenomas y <50 % en caso de los tumores del diámetro >1 cm). Un tratamiento eficaz, es decir aquel que mantiene una concentración sérica de GH <46 pmol/l (<1 μg/l) y el IGF-1 dentro del rango normal para el sexo y la edad, disminuye la mortalidad en relación con la población general. En pacientes no tratados con acromegalia, la mortalidad debida a enfermedades del sistema cardiovascular, respiratorio y a enfermedades neoplásicas es 2-4 veces mayor que en la población general.