Hipertiroidismo

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA Arriba

Tirotoxicosis: exceso de HT que produce manifestaciones clínicas. Incluye hipertiroidismo clínico y casos en los que las HT son de origen exógeno (sobredosificación farmacológica), o bien se generan en tejido tiroideo ectópico, p. ej. en el ovario (estruma ovárico).

Hipertiroidismo: secreción incrementada de hormonas tiroideas que supera la demanda actual de los tejidos asociado a síntomas característicos. El nivel de TSH disminuido indica una causa del hipertiroidismo primaria (de origen tiroideo), mientras que un nivel elevado indica una causa secundaria (de origen hipofisario).

Hipertiroidismo subclínico (silente): estado con leve exceso de hormonas tiroideas (HT) a nivel tisular. En general es asintomático. El nivel sérico de TSH está disminuido y el de FT4T3FT3 (si está disponible) no supera el límite superior de la normalidad.

Crisis tirotóxica (crisis hipertiroidea): estado de desequilibrio súbito y brusco de la homeostasis sistémica con peligro para la vida, que se desarrolla a consecuencia del hipertiroidismo no diagnosticado o insuficientemente tratado. Cursa con alteraciones de la conciencia, incluido el coma, con insuficiencia multiorgánica y shock, así como con hipertermia.

Causas y patogenia del hipertiroidismo fig. 2-1.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El hipertiroidismo suele desarrollarse a lo largo de varios meses. Puede también presentarse de forma súbita (p. ej. inducido por amiodarona o por exposición a yodo contenido en medios de contraste radiológicos) o desarrollarse a lo largo de años (nódulo tiroideo autónomo, bocio multinodular tóxico), tener carácter transitorio y remitir espontáneamente (tiroiditis subaguda o posparto) o alternar con períodos de remisión (enfermedad de Graves-Basedow, EGB). Las distintas causas de hipertiroidismo pueden coexistir, como en el caso de la presencia del nódulo tiroideo autónomo en el paciente con EGB, que puede cursar de forma atípica sin períodos de remisión. En personas mayores los síntomas pueden manifestarse de forma más discreta y limitada a fibrilación auricular paroxística o persistente y, en ocasiones, a un agravamiento de la cardiopatía isquémica o de insuficiencia cardíaca preexistentes. Inicialmente puede presentarse como hipertiroidismo subclínico.

Hipertiroidismo subclínico

Se trata de una fase asintomática o con escasos síntomas de cualquier enfermedad que se presenta con hipertiroidismo. En ~50 % de los casos el nivel sérico de TSH se normaliza espontáneamente y el riesgo de que la enfermedad progrese hasta una forma sintomática es de un 5 % por año (puede inducirlo la exposición al yodo). Síntomas discretos del exceso de HT: taquicardia, arritmias supraventriculares (fibrilación auricular, extrasístoles supraventriculares) y, rara vez, ventriculares. La falta de tratamiento de forma prolongada puede ocasionar una disminución de la densidad mineral ósea. En pacientes mayores, unos niveles séricos de TSH <0,1 mUI/l se asocian con un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares. Puede ser también causado por el uso exógeno de L-T4, p. ej. en el tratamiento del cáncer de tiroides cap. 9.5.

Hipertiroidismo clínico

1. Síntomas generales: pérdida de peso (con frecuencia a pesar de conservar el apetito), debilidad, intolerancia al calor.

2. Cambios en el sistema nervioso: inquietud, irritabilidad, agitación psicomotora (comportamiento hiperquinético), problemas de concentración, insomnio; raramente síntomas psicóticos (como en la esquizofrenia o el trastorno bipolar afectivo); temblor fino de las manos; reflejos osteotendinosos exaltados; coma en caso de crisis tirotóxica.

3. Cambios oculares resultantes de la hiperactividad simpática: retracción palpebral (sensación de mirada fija); signo de Graefe (con el movimiento del globo ocular hacia abajo se hace visible la esclerótica por encima del iris); signo de Kocher (el mismo signo con el movimiento del globo ocular hacia arriba); signo de Möbius (desviación de uno de los globos oculares con la mirada convergente); signo de Stellwag (parpadeo infrecuente); signos de la orbitopatía tiroidea en la EGB: dolor ocular, lagrimeo, diplopía, edema palpebral, enrojecimiento de las conjuntivas, proptosis.

4. Cambios dérmicos: sudoración profusa e hiperemia de la piel (piel caliente, rubicunda, húmeda y excesivamente lisa); rara vez hiperpigmentación cutánea (sin afectar a las mucosas de las mejillas) o urticaria; cabello fino y quebradizo, que cae con facilidad; uñas finas y quebradizas, que pueden separarse prematuramente del lecho ungueal (onicólisis); en la EGB: dermopatía y acropaquía tiroidea cap. 9.2.1.

5. Cambios en el aparato locomotor: pérdida de la masa y fuerza muscular proximal (en el hipertiroidismo clínico). En sus formas graves: miopatía tirotóxica con afectación de los músculos distales de las extremidades y de los músculos faciales. La afectación de los músculos oculomotores puede imitar una miastenia grave real.

6. Cambios en el cuello: en ocasiones aumento del perímetro del cuello, sensación de compresión. En la exploración física: glándula tiroidea de tamaño normal o, más frecuentemente, aumentada (si el hipertiroidismo es clínico → diagnosticar el bocio tóxico). Si se detecta temblor y se ausculta un soplo vascular → diagnosticar el bocio vascular (característico de la EGB). Si se palpa ≥1 nódulo → realizar el diagnóstico diferencial con el bocio nodular tóxico (la presencia de los nódulos no excluye la EGB).

7. Cambios en el sistema respiratorio: disnea resultante de la estenosis y la compresión de la tráquea causadas por agrandamiento del tiroides.

8. Cambios en el sistema circulatorio: palpitaciones, síntomas de circulación hiperquinética (taquicardia, hipertensión sistólica y amplitud de pulso aumentada, tonos cardíacos intensos); no son raras las extrasístoles o fibrilación auricular, soplo sistólico (prolapso de la válvula mitral o insuficiencia mitral), a veces también el soplo telediastólico; síntomas de la insuficiencia cardíaca, especialmente en caso de antecedentes de cardiopatía.

9. Cambios en el sistema digestivo: defecación frecuente o diarrea. En casos graves de hipertiroidismo pueden presentarse hepatomegalia e ictericia debida al daño en el hígado.

10. Cambios en el sistema reproductor y glándulas mamarias: en ocasiones disminución de la libido, oligomenorrea (en general los ciclos son ovulatorios) o esporádicamente amenorrea, disfunción eréctil, ginecomastia.

Crisis tirotóxica (crisis hipertiroidea)

Puede desencadenarse en un paciente hipertiroideo a causa de una infección, trauma u otra enfermedad grave o en caso de una intervención sin preparación apropiada previa con fármacos antitiroideos. En caso de empeoramiento repentino del estado clínico de un paciente con hipertiroidismo, debe considerarse la posibilidad de una crisis tirotóxica. Sin embargo, los síntomas de la enfermedad desencadenante de la crisis tirotóxica pueden ser más pronunciados.

1. Pródromos: agitación, insomnio (alucinaciones y otros trastornos psicóticos nocturnos), pérdida de peso significativa, intensificación del temblor muscular, fiebre, náuseas y vómitos.

2. Crisis tirotóxica establecida: fiebre, agitación grave e intensificación de los trastornos psicóticos, a veces con somnolencia potenciada y apatía e incluso coma; también puede presentarse estatus epiléptico. Intensificación repentina de los síntomas tirotóxicos en el sistema circulatorio (taquicardia notable, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca e incluso shock) y en el digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, ictericia); síntomas de deshidratación (a menudo precedidos de un período de sudoración excesiva).

DIAGNÓSTICO Arriba

Siempre preguntar al paciente por antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, exposición a dosis elevadas de yodo (algunos desinfectantes como la povidona yodada, o expectorantes, amiodarona, medios de contraste radiológicos), antecedentes de tratamiento de enfermedades tiroideas o preparados para bajar de peso que contengan hormonas tiroideas (tirotoxicosis facticia), y enfermedades autoinmunes de otros órganos. También es relevante evaluar la presencia de dolor cervical anterior (en ocasiones irradiado a los oídos, y que aumenta con la palpación tiroidea) que es altamente sugerente de una tiroiditis subaguda. En el proceso diagnóstico de las enfermedades tiroideas se debe evaluar siempre tanto la función glandular como su morfología con el fin de diagnosticar la causa del trastorno. Siempre valorar si los resultados de la determinación de TSH y HT son congruentes y corresponden con las manifestaciones clínicas.

Exploraciones complementarias

En caso de sospechar hipertiroidismo, evaluar el tamaño de glándula y los niveles de TSH y de FT4 (si los de TSH están disminuidos y los de FT4 son normales → determinar también la T3). Si la glándula presenta nódulos palpables o detectados mediante ecografía, estos deben ser estudiados mediante PAAF si tienen elementos ecográficos sospechosos de malignidad →cap. 9.4. La determinación de anticuerpos antitiroideos permite diferenciar con gran certeza las causas de hipertiroidismo autoinmunes de las no autoinmunes.

1. Pruebas hormonales.

1) Niveles séricos de TSH. Es el indicador más sensible de la acción de las HT. Sus niveles están bajos en el hipertiroidismo primario (tanto clínico como subclínico) y elevados en los raros casos de hipertiroidismo secundario. La fluctuación diaria de los niveles séricos de TSH no tiene importancia en un proceso diagnóstico rutinario.

2) Niveles séricos de FT4 y T3: elevados en el hipertiroidismo clínico, sobre todo la FT4T3 y FT4; rara vez T3 de forma aislada. Son normales en el hipertiroidismo subclínico, con frecuencia en valores cercanos al límite superior de normalidad.

2. Otras pruebas de laboratorio:

1) Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb) en el suero. Niveles elevados confirman la EGB y la diferencian de otras causas de hipertiroidismo, en su mayoría de origen no autoinmune.

2) Anticuerpos anti-TPO (contra la tiroperoxidasa) y anti-Tg (contra la tiroglobulina, los menos específicos) en el suero. Se encuentran niveles elevados en la tiroiditis crónica autoinmune acompañada de hipertiroidismo, y también pueden aparecer en la EGB, pero son inespecíficos (se presentan también en la población sana y en otras enfermedades tiroideas no autoinmunes).

3) Niveles séricos de tiroglobulina (Tg): su determinación es útil únicamente para diferenciar el hipertiroidismo exógeno (niveles séricos bajos) y endógeno. En el caso de una tiroiditis subaguda, sus niveles pueden estar muy elevados.

4) Hemograma de sangre periférica: es posible encontrar microcitosis, rara vez anemia normocítica; es frecuente la neutropenia con cifra de linfocitos normal o aumentada asociada a monocitosis y eosinofilia; en la tiroiditis subaguda puede encontrarse la VHS elevada.

5) Perfil lipídico: niveles séricos de colesterol total, LDL y triglicéridos disminuidos.

6) Aumento de actividad de ALT y fosfatasa alcalina en el suero.

7) Niveles séricos de calcio total y libre levemente elevados.

3. Pruebas de imagen.

Ecografía tiroidea: determinación del volumen tiroideo y diagnóstico del bocio, detección de lesiones focales tiroideas, selección de lugar para la biopsia (puede ser útil la elastografía cap. 9.4) y verificación de la posición de la aguja durante la PAAF.

Captación de yodo: permite diferenciar aquellas causas de tirotoxicosis debidas a un aumento de síntesis hormonal y captación de yodo (EGB, bocio multinodular o nódulo autónomo solitario) de aquellas en que la síntesis hormonal y la captación de yodo están disminuidas (tiroiditis subaguda o crónica, tirotoxicosis facticia). Preparación del paciente para el examen: suspender los fármacos antitiroideos ≥5 días antes del examen y la administración de L-T4 (si el paciente la ingiere debido al bocio) 3 semanas antes. Preguntar sobre el uso de otros fármacos que contengan yodo o el uso previo de medios de contraste (disminuyen la captación de yodo). Está contraindicada en embarazo y lactancia.

Gammagrafía de tiroides (en Chile solo con Tc 99m, en otros países también con 123I o, como en  Argentina, 131I): diagnóstico diferencial del nódulo tiroideo autónomo (un foco de captación intensa del radiofármaco), diagnóstico del bocio retroesternal.

Radiografía de tórax o selectiva de la tráquea: evaluación de la desviación y compresión de la tráquea por bocios nodulares grandes. Diagnóstico del bocio retroesternal.

RMN del cuello y el tórax: evaluación de la extensión del bocio retroesternal (la TC puede exagerar dicha extensión).

TCRMN de las órbitas: en caso de orbitopatía tiroidea en el curso de la EGB. Permite evidenciar las características de la afectación de los músculos oculomotores y de la órbita.

4. Examen citológico: para la clasificación de los nódulos identificados como malignos (cáncer de la tiroides), sospechoso o benigno, con el fin de definir las indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Se puede renunciar a la PAAF en pacientes con hipertiroidismo clínico o subclínico y con un nódulo <3 cm en la ecografía, si cumple criterios de nódulo “caliente” en la gammagrafía (bajo riesgo de malignidad).

Criterios diagnósticos

1. Hipertiroidismo subclínico. Realizar el diagnóstico basándose en las pruebas hormonales: niveles séricos de TSH disminuidos (TSH <0,1 mUI/l o TSH 0,1-0,4 mUI/l: forma leve) y niveles séricos de HT dentro del rango normal (pueden aproximarse al LSN), una vez excluidas otras causas de descenso de los niveles de TSH (p. ej. uso de glucocorticoides o dopamina, 1.er trimestre del embarazo), sin síntomas clínicos o solo con síntomas discretos. Si los niveles bajos de la TSH persisten → realizar el diagnóstico diferencial con el fin de establecer la causa endógena del exceso de las HT (ecografía tiroidea, determinación de anticuerpos antitiroideos, gammagrafía tiroidea).

2. Hipertiroidismo clínico.

1) Primario: disminución de los niveles séricos de TSH (<0,05 mUI/l) y aumento de los niveles de HT libres (FT4FT4T3, rara vez T3 sola) por encima del LSN, además de un conjunto de síntomas característico o un cuadro clínico atípico (enfermedad tirocardíaca: el hipertiroidismo se manifiesta principalmente en forma de fibrilación auricular, síntomas de enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca; en muy pocas ocasiones: hipertiroidismo apático en ancianos en los que predomina la sensación de cansancio, apatía, depresión e incluso amencia).

2) Secundario: niveles séricos de FT4T3 elevados y niveles de TSH elevados o dentro del rango de la normalidad.

3. Crisis tirotóxica: puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o insuficientemente tratado; sospecharla siempre que se produzca un empeoramiento repentino del estado clínico del paciente con hipertiroidismo (niveles de la TSH <0,05 mUI/l, niveles de FT4T3 no tienen que estar muy elevados); es alarmante la aparición de síntomas de insuficiencia multiorgánica.

Evaluar el riesgo de la crisis tirotóxica según los criterios de Burch y Wartofsky:

1) Temperatura corporal: 38-38,5 ºC — 5 ptos., 38,6-39 ºC — 10 ptos., 39,1-39,5 ºC — 15 ptos., 39,6-40 ºC — 20 ptos., 40,1-40,6 ºC — 25 ptos., >40,6 ºC — 30 ptos.

2) Síntomas en el sistema nervioso: ausentes — 0 ptos., leves (agitación) — 10 ptos., moderados (síndrome confusional, psicosis, somnolencia incrementada) — 20 ptos., severos (convulsiones o coma) — 30 ptos.

3) Síntomas en el sistema digestivo: ausentes — 0 ptos., moderados (diarrea, náuseas, vómitos o dolor abdominal) — 10 ptos., severos (ictericia de etiología desconocida) – 20 ptos.

4) Síntomas en el sistema cardiovascular:

a) frecuencia del ritmo cardíaco: <90/min — 0 ptos., 90-109/min — 5 ptos., 110-119/min — 10 ptos., 120-129/min — 15 ptos., 130-139/min — 20 ptos., ≥140/min — 25 ptos.

b) insuficiencia cardíaca congestiva: ausente – 0 ptos., leve (edema pedal) — 5 ptos., moderada (rales bibasales) — 10 ptos., severa (edema pulmonar) — 15 ptos.

c) fibrilación auricular: ausente — 0 ptos., presente — 10 ptos.

5) Factor predisponente en los pacientes con hipertiroidismo no tratado o tratado de manera inadecuada: infección aguda, trauma, cirugía, parto, cetoacidosis, infarto de miocardio, infarto cerebral o accidente isquémico transitorio (TIA), tratamiento con radioyodo (rara vez) o administración de medios de contraste: ausente — 0 ptos., presente — 10 ptos.

Interpretación del resultado: <25 ptos.: poca probabilidad de crisis tirotóxica, 25-44 ptos.: riesgo de crisis tirotóxica (evaluar cuidadosamente el estado clínico del paciente antes de tomar la decisión sobre la instauración del tratamiento agresivo), ≥45 ptos.: alta probabilidad de crisis tirotóxica (inmediatamente comenzar el tratamiento antitiroideo agresivo y tratamiento de soporte).

Diagnóstico diferencial

Es imprescindible, debido a las diferencias en el curso clínico y en los criterios de selección del tratamiento. Diferenciar las alteraciones de la función tiroidea basándose en las concentraciones de la TSH y la FT4fig. 2-2 y los resultados de otras pruebas →tabla 2-1. Recordar causas menos frecuentes de hipertiroidismo: hashitoxicosis →cap. 9.3.1, tiroiditis subaguda, tiroiditis silente y posparto, enfermedad trofoblástica, hipertiroidismo inducido por yodo o por amiodarona (→cap. 9.3.2, →tabla 2-2) o secundario a la destrucción del parénquima tiroideo provocada por la acción de otros fármacos (interferón α, interleucina 2, inhibidores de tirosina-cinasa, inhibidores de checkpoint, litio), metástasis activas del cáncer de tiroides, estruma ovárico. Descartar el uso de preparados de biotina (vitamina H) que pueden influir en las determinaciones de TSH y FT4 y provocar falsos positivos de hipertiroidismo.

En el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo secundario se deben tomar en consideración el adenoma hipofisario productor de TSH y los estados clínicos acompañados de FT4 elevada sin inhibición de la secreción de TSH: síndrome de la T4 elevada y síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas, en cuyo caso el tratamiento antitiroideo está contraindicado.

Diferenciación entre el hipertiroidismo y la tirotoxicosis exógena provocada por la sobredosis, no intencional o intencional, de levotiroxina (L-T4): la tirotoxicosis exógena se caracteriza por niveles bajos de Tg, captación de yodo disminuida, habitualmente ausencia de bocio, FT4 mucho más elevada que la T3; los niveles de tiroxina pueden determinarse también en las heces. Si el paciente consume preparados que contienen L-T3, puede elevarse T3 y disminuir FT4.

En embarazadas el criterio diagnóstico de hipertiroidismo más importante es el aumento de niveles de FT4 y/o T3 con inhibición de la secreción de TSH (utilizar los valores de referencia para los diferentes períodos del embarazo); diferenciar de la tirotoxicosis gestacional, que habitualmente no requiere tratamiento y cede espontáneamente antes de la semana 20 de embarazo.

TRATAMIENTO Arriba

La selección del tratamiento depende de la causa del hipertiroidismo →tabla 2-3, →cap. 9.2.1cap. 9.2.2 y cap. 9.2.3, su curso clínico y la decisión del paciente.

En caso de hipertiroidismo subclínico con niveles de TSH <0,1 mUI/l, el tratamiento está expresamente indicado en pacientes ≥65 años, mientras que en pacientes <65 años se indica si  coexisten factores de riesgo (enfermedad cardiovascular, osteoporosis, menopausia) y/o síntomas de hipertiroidismo. En los demás casos se admite observación sin tratamiento. Se puede también considerar el tratamiento en pacientes con hipertiroidismo subclínico leve con niveles de TSH 0,1-0,4 mUI/l, si bien solo en ≥65 años, especialmente con enfermedad cardiovascular concomitante. En embarazadas (especialmente hasta la semana 20 de embarazo) el hipertiroidismo subclínico no debe tratarse, no obstante requiere una cuidadosa observación.

El manejo del hipertiroidismo subclínico ocasionado por el uso farmacológico de FT4 dependerá de las indicaciones de dicho tratamiento. En pacientes que padecen cáncer de tiroides con evidencias de enfermedad residual, progresiva o de alto riesgo de recidiva → usar un β-bloqueante en caso de síntomas del hipertiroidismo (eficaz en muchos casos) y evaluar la indicación de mantener la supresión de TSH según su riesgo inicial y respuesta a la terapia. En el hipertiroidismo subclínico en enfermos tratados por hipotiroidismo o bocio no tóxico simple → disminuir inmediatamente la dosis de L-T4.

Tratamiento crónico y definitivo

Tratamiento farmacológico

Puede ser el tratamiento definitivo del hipertiroidismo o puede emplearse como preparación para el tratamiento definitivo (con radioyodo o cirugía). Antes de empezar el tratamiento se debe realizar un hemograma, y eventualmente evaluar la actividad de aminotransferasas y la concentración sérica de la bilirrubina.

1. Fármacos antitiroideos: tionamidas. Su efecto se manifiesta a la 1-3 semanas (inhiben la síntesis de las HT, pero no inhiben la secreción de las hormonas generadas con anterioridad). La granulocitopenia leve puede ser signo de hipertiroidismo y no constituye contraindicación para el tratamiento con tionamidas. Si durante el tratamiento el recuento de granulocitos es de 1000-1500/μl → planificar consultas de control frecuentes, tomar en consideración una disminución de la dosis del fármaco antitiroideo. Si es de 500-1000/μl → disminuir la dosis, considerar la retirada del fármaco. Si es de <500/μl → retirar el fármaco inmediatamente (puede ser eficaz el tratamiento con G-CSF). Durante el tratamiento antitiroideo no se realizan rutinariamente controles de recuento de leucocitos ni de la actividad hepática. No obstante, ante la mínima sospecha de granulocitopenia o daño hepático es necesario realizar las pruebas. Informar al paciente sobre las posibles complicaciones relacionadas con el tratamiento. En caso de fiebre y dolor faríngeo (en general es la primera manifestación de la agranulocitosis), el enfermo debe suspender la tionamida y acudir urgentemente al médico. En este caso es indispensable evaluar el recuento de leucocitos en la sangre periférica junto con la fórmula leucocitaria. El uso de tionamidas está absolutamente contraindicado en pacientes con antecedentes de agranulocitosis. Informar al paciente sobre los síntomas de daño hepático (ictericia, heces decoloradas, orinas oscuras) y sobre la necesidad de acudir al médico en caso de aparición de exantema pruriginoso, artralgias, náuseas o debilidad significativa.

1) Metimazol: VO es el fármaco de elección, con dosis inicial de 10-40 mg/d (repartida en 2 dosis). Disminuir la dosis, normalmente al cabo de 3-6 semanas (tiempo para alcanzar el estado eutiroideo es de hasta 6 semanas), dosis de mantenimiento: 2,5-10 mg/d, por lo general 1 × d. En casos de hipertiroidismo grave: hasta 60 mg/d VO repartidos en 2-3 dosis (tratamiento ambulatorio) y en caso del riesgo de la crisis tirotóxica (hospitalización) hasta 120 mg/d VO o iv. A las mujeres tratadas con metimazol que quedan embarazadas, se recomienda cambiar el tratamiento a propiltiouracilo cuanto antes (PTU; no disponible en Argentina; conversión 1:20, p. ej. 5 mg/d de metimazol → 100 mg/d de PTU). En las embarazadas tratadas por enfermedad de Graves-Basedow y en estado eutiroideo se debe considerar la suspensión del tratamiento antitiroideo →cap. 9.2.1. En caso de iniciar el tratamiento tras la semana 16 de embarazo puede administrarse metimazol (utilizar la menor dosis eficaz; no usar de manera concomitante con L-T4).

2) Propiltiouracilo (PTU; no disponible en Argentina): fármaco de segunda elección (en la actualidad en general no se utiliza, salvo en situaciones excepcionales, debido a los informes sobre casos de daños hepáticos graves y muerte). Es un fármaco recomendado únicamente en mujeres hasta la semana 16 de embarazo, cuando sea imprescindible el uso de tionamida (en este período se considera más seguro para el feto). Después de la semana 16 de embarazo se puede continuar el tratamiento con PTU o cambiarlo por metimazol. Además se indica excepcionalmente en caso de alergia al metimazol (en un 50 % de los casos no se produce reacción cruzada). La dosis inicial es de 100-150 mg cada 8 h (en embarazadas 100 mg/d). Disminuirla a las 4-8 semanas (el tiempo para alcanzar el estado eutiroideo es más largo que en caso de metimazol: hasta 10-17 semanas). La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg/d. En embarazadas disminuir la dosis cuanto antes una vez alcanzados los niveles de FT4 cercanos al límite superior del rango normal (p. ej. el 10 % por encima de dicho rango).

Observación del tratamiento.

1) Evaluar la remisión de las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo. Una rápida mejoría puede requerir un descenso más rápido de la dosis del tratamiento antitiroideo.

2) Determinar los niveles de las TSHFT4 a las 3-6 semanas desde el inicio del tratamiento. Si los síntomas de la tirotoxicosis han cedido y la FT4 se encuentra cerca del límite inferior del rango de normalidad o por debajo de dicho límite → disminuir la dosis de tionamida (los niveles de la TSH pueden permanecer bajos por más tiempo). La normalización de los niveles de la TSH es una señal para una rápida disminución de la dosis del fármaco.

3) Realizar la siguiente prueba a las 3-6 semanas siguientes. Si el hipertiroidismo no ha sido de larga duración, determinar únicamente la TSH. En caso de inhibición prolongada de la secreción de TSH, puede que dicha determinación no sea útil, entonces es preciso guiarse por la FT4.

Durante el tratamiento no se recomienda una evaluación sistemática del recuento de leucocitos. Dicha prueba es necesaria en caso de sospechar granulocitopenia o agranulocitosis.

Reacciones adversas:

1) Infrecuentes, pero requieren que se interrumpa de forma inmediata el uso de tionamidas: agranulocitosis, anemia aplásica; hepatitis aguda (PTU), ictericia colestásica (metimazol); vasculitis ANCA (+) y síndrome similar al lupus. Advertir al paciente que consulte al médico en caso de fiebre o faringitis para evaluar el recuento de leucocitos, pues si es normal, se puede proseguir el tratamiento. Informarle también sobre la posibilidad de aparición de síntomas de daño hepático (ictericia, heces descoloradas y orinas oscuras) y la necesidad de consultar al médico en caso de presentarse estos síntomas, así como en caso de dolor articular, dolor abdominal, náuseas y debilitamiento significativo.2) Las siguientes manifestaciones no requieren la interrupción inmediata de los derivados de tionamida:

a) prurito, exantema o urticaria (usar antihistamínicos, disminuir la dosis o cambiar el preparado de tionamida)

b) mialgias y artralgias (en caso de artritis se debe considerar la suspensión del tratamiento)

c) fiebre (no usar salicilatos)

d) alteración del gusto, náuseas y vómitos (disminuir y dividir la dosis)

e) aumento leve de transaminasas (emplear la menor dosis posible y controlar la analítica y en caso de elevación de la ALT × 3 se debe suspender la medicación)

f) granulocitopenia o trombocitopenia transitoria (disminuir la dosis y controlar la analítica).

2. Otros fármacos que disminuyen la concentración de las hormonas tiroideas. No se usan de forma rutinaria debido a sus reacciones adversas. Se deben emplear en casos justificados y durante breves períodos, como p. ej. en el control de la crisis tirotóxica en pacientes con agranulocitosis en los que no pueden usarse tionamidas.

1) Yodo en yoduro de potasio (yodo inorgánico): como solución de Lugol (8 mg de yodo en 1 gota) o solución saturada de yoduro de potasio (SSKI; 50 mg de yodo en 1 gota). Disminuye la síntesis y liberación de las HT. Utilizado en el tratamiento de la crisis tirotóxica y, a veces, en la preparación para la cirugía tiroidea en pacientes con EGB sin nódulos tiroideos. No está indicado en el hipertiroidismo inducido por yodo y en caso de planear un tratamiento con yodo radioactivo (la captación de yodo estará disminuida durante ≥6 meses).

2) Medio de contraste yodado (yodo orgánico): iohexol iv.; ácido iopanoico y iopodato sódico VO. Inhibe la conversión de T4T3 y libera yodo inorgánico, que disminuye la síntesis y la secreción de HT. Se usa principalmente en el tratamiento de la crisis tirotóxica.

3) Carbonato de litio: disminuye la secreción de HT mediante la inhibición de la proteólisis de la tiroglobulina. Se usan 750-900 mg/d VO en el tratamiento de la crisis tirotóxica o, en ocasiones, en el hipertiroidismo grave (especialmente cuando el uso de tionamidas está contraindicado). El uso de este fármaco está aprobado solo para indicaciones psiquiátricas. Requiere que se controlen los niveles séricos del fármaco.

4) Perclorato de sodio: inhibe el transporte de yodo al tiroides y puede ser útil en el tratamiento del hipertiroidismo inducido por yodo. Usar durante un período <4 semanas por los efectos adversos (el más grave: mielotoxicidad), en dosis de ≤1 g/d.

5) Glucocorticoides: inhiben la conversión de T4T3. P. ej. dexametasona VO: 8 mg/d dividida en 2-3 dosis, si se necesita normalizar de forma urgente las concentraciones de HT (su uso en combinación con tionamida y yodo inorgánico permite a lo largo de 24-48 h reducir sustancialmente o incluso normalizar T3).

6) Colestiramina: 4 g VO cada 6-8 h; interrumpe la circulación enterohepática de hormonas tiroideas, aumentando su excreción fecal. Puede ser una alternativa en casos de efectos adversos de tionamidas o crisis tirotóxica.

3. β-bloqueantes. Indicaciones: taquicardia (>90/min en reposo) y arritmias supraventriculares, retracción palpebral, temblor de las manos, sudoración excesiva. Si los fármacos antitiroideos son efectivos por sí mismos, no es necesario administrar β-bloqueantes. En general se usa propranolol: 10-40 mg 3 × d VO, dosis mayores en el tratamiento de la crisis tirotóxica. Con menor frecuencia fármacos β1-selectivos: atenolol (25-100 mg/d, 1-2 x d), metoprolol (25-50 mg 2-3 x d, o 1 x d en caso de preparado de liberación prolongada, a dosis individualizada: inicialmente 47,5-95 mg/d, que puede aumentarse en caso de necesidad) u otro utilizado ya por el paciente por causas cardiológicas.

Tratamiento con yodo radioactivo (radioyodo; 131I)

1. Mecanismo de acción y riesgo: 131I emite radiación β y γ. La radiación β causa daños irreversibles en las células tiroideas, tiene un alcance corto (~2 mm) y su acción se limita a la propia glándula tiroidea. El 131I administrado que no ha sido captado por la glándula tiroidea se elimina rápidamente por la orina. La exposición a la radiación de los órganos radiosensibles (médula ósea, gónadas) es baja.

2. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, diagnóstico o sospecha de cáncer de tiroides concomitante con el hipertiroidismo (es necesaria la cirugía), incapacidad de cumplir las medidas de precaución recomendadas (p. ej. planificación del embarazo en los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento), orbitopatía activa de intensidad moderada a severa concomitante.

3. Precauciones: antes de la administración del 131I (hasta 48 h) debe excluirse el embarazo (responsabilidad del médico que realiza el tratamiento). Debido a la radiación γ emitida por el 131I captado por la glándula tiroidea, a lo largo de 1-2 semanas el paciente debe evitar contactos con niños pequeños y embarazadas para no exponerlos a la radiación ionizante. Una vez finalizado el tratamiento, la paciente no debería embarazarse en los 6 meses posteriores (según ATA: 4-6 meses). Se recomienda anticoncepción de 3-4 meses para hombres tratados con 131I. No existe riesgo ni de alteraciones de la fertilidad permanentes, ni de anomalías congénitas en la progenie, por lo que el tratamiento con radioyodo no está contraindicado en personas jóvenes. En enfermos con orbitopatía tiroidea leve se debe usar simultáneamente corticoterapia profiláctica →más adelante.

4. Preparación para tratamiento con 131I:

1) Suspender el metimazol 5-7 días antes del tratamiento planificado y el PTU 2 semanas antes.

2) Verificar la captación de yodo (con el fin de planificar la actividad requerida de 131I: la radiosensibilidad tiroidea es diferente en la EGB y en otras formas de hipertiroidismo).

3) Evaluar la compresión de la tráquea por la glándula tiroides: radiografía del tórax o dirigida a la tráquea.

4) Excluir el embarazo inmediatamente antes de la administración de 131I (prueba de embarazo negativa).

5) Informar al paciente que debe presentarse en ayunas (administración de 131I VO) y sobre el manejo posterior (incluidas las medidas de precaución y los demás requisitos de la protección radiológica).

5. Manejo posterior a la terapia con 131I: se alcanza el estado eutiroideo a las 6 semanas hasta 6 meses desde la administración de 131I. Durante este período algunos enfermos requieren la continuación del tratamiento antitiroideo: considerar en enfermos mayores, con enfermedades cardiovasculares concomitantes, ya que una exacerbación transitoria del hipertiroidismo puede presentarse incluso varias semanas después de la terapia con 131I.

6. Indicaciones para repetir el tratamiento con 131I: hipertiroidismo persistente a los 6 meses o recidiva del hipertiroidismo. Evaluación final de la eficacia del tratamiento: tras 1 año.

7. Observación de la función tiroidea: es imprescindible para la detección temprana y tratamiento del hipotiroidismo (consecuencia, y no complicación del tratamiento con 131I; el mayor riesgo en la EGB y el menor con un nódulo tiroideo autónomo). Controlar los niveles séricos de TSH y HT libres cada 4-6 semanas durante 6 meses o menos, hasta la aparición del hipotiroidismo y su compensación mediante el tratamiento con L-T4; después con menor frecuencia, cada 6-12 meses.

Tratamiento quirúrgico (tiroidectomía)

1. Indicaciones:

1) absolutas: diagnóstico o sospecha de cáncer de tiroides concomitante con el hipertiroidismo

2) relativas: opción terapéutica alternativa al tratamiento con 131I (argumentos a favor de la cirugía: presencia de manifestaciones de compresión del bocio nodular grande, nódulos grandes inactivos o bocio retroesternal).

2. Preparación.

1) Cirugía programada: en el hipertiroidismo sin tratamiento previo, administrar metimazol a dosis completa durante ≥4-6 semanas para conseguir la remisión de los síntomas y normalizar los niveles séricos de HT. Si no se puede demorar la cirugía, con tan solo 2 semanas de tratamiento antitiroideo disminuirán significativamente los síntomas y se protegerá de las complicaciones. La TSH baja no constituye en este caso contraindicación para la cirugía (es consecuencia de una intensa inhibición previa de la hipófisis por el exceso de HT). En pacientes con EGB el uso de solución acuosa de yodo en yoduro potásico (KI, solución de Lugol) puede facilitar el tratamiento quirúrgico por reducir el tamaño del bocio y su vascularización: durante 7-10 días anteriores a la cirugía administrar 3-7 gotas de disolución de Lugol 3 × d. Si el bocio es de gran tamaño → ir incrementando la dosis hasta 10-15 gotas 3 × d. En lugar de disolución de Lugol se puede aplicar SSKI: 1-2 gotas 3 × d. En enfermos con bocio multinodular tóxico y con nódulo autónomo solitario no se recomienda administrar yodo antes de la cirugía. Si se diagnosticara un cáncer de tiroides en estudio histológico del nódulo tras la cirugía, en varios meses no sería posible emplear 131I para el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia por encontrar disminuida la captación de yodo.

2) Cirugía urgente: se pueden necesitar altas dosis de tionamidas, solución de Lugol, glucocorticoides, β-bloqueante y opcionalmente colestiramina, como en caso de la crisis tirotóxica →más adelante.

3. Extensión de cirugía: depende de la causa del hipertiroidismo y el riesgo de malignidad (EGB, bocio nodular tóxico, cáncer de tiroides). Se puede realizar tiroidectomía subtotal (el volumen de los remanentes oscila entre 2 y 4 ml bilateralmente), lobectomía tiroidea (extirpación junto con el istmo), tiroidectomía casi total (si el volumen de los remanentes es <1 ml bilateralmente) o tiroidectomía total. En la actualidad no se realizan operaciones con menor extensión (resección parcial, resección cuneiforme o extirpación de nódulos), debido al alto riesgo de recidiva de bocio.

4. Complicaciones del tratamiento quirúrgico: las permanentes (persisten >12 meses) ocurren rara vez (con mayor frecuencia después de la tiroidectomía total o reintervención de tiroidectomía). Son más frecuentes los trastornos transitorios, que suelen remitir al cabo de unas semanas o meses: hipoparatiroidismo →cap. 10.1.1, lesión del nervio laríngeo recurrente y parálisis de las cuerdas vocales (en la mayoría de los casos es unilateral y causa ronquera, muy pocas veces parálisis bilateral con disfunción respiratoria grave, que pueda requerir traqueotomía urgente).

5. Terapia de restitución tiroidea con L-T4 tras la cirugía: empezar el tratamiento con L-T4 a dosis de ~1,6 μg/kg 1 x d; en enfermos mayores o con enfermedades cardiovasculares concomitantes la dosis debe ser menor. Controlar los niveles séricos de TSH transcurridas 6-8 semanas y, si es necesario, ajustar la dosis. Determinar la concentración de TSH cada 1-2 meses hasta su estabilización, y posteriormente ≥1 x año. En caso de tiroidectomía parcial considerar el tratamiento con L-T4 en función de los resultados de la determinación de TSH y FT4 realizada pasadas 4-6 semanas de la cirugía. Descartar también el hipoparatiroidismo secundario como complicación de tiroidectomía.

Tratamiento de la crisis tirotóxica

Empezar inmediatamente, todavía antes de que el laboratorio lo confirme y continuar en la UCI.

1. Administrar fármacos

1) que disminuyen los niveles séricos de HT:

a) metimazol: 40-80 mg 3 × d iv. o 30 mg 4 × d VO (por sonda nasogástrica) o VR

b) yodo: administrar lo más pronto posible (a no ser que la exposición a yodo haya desencadenado la crisis), pero ≥1 h después de administrar antitiroideos (para que no se utilice para la síntesis de nuevas HT): SSKI 800-1000 mg/d VO, dividido en 4 dosis (4-5 gotas 4 × d) o solución de Lugol (10-30 gotas 2-4 × d) o iohexol 0,6 g  iv. 2 × d

c) colestiramina: 4 g VO cada 6-8 h, para aumentar la pérdida de hormonas tiroideas por las heces

2) β-bloqueante, p. ej. propranolol 2 mg iv. a lo largo de 2 min. Se puede repetir al cabo de unos minutos y posteriormente 2 mg cada 4 h o VO 40-80 mg 3-4 × d (inhibe también de forma leve la conversión de T4T3)

3) hidrocortisona 50-100 mg iv. 4 × d (además de acción antichoque inhibe la conversión de T4T3)

4) antibióticos iv. ante la más mínima sospecha de infección (antibioticoterapia empírica hasta obtener los resultados del cultivo)

5) sedantes y antiepilépticos: en caso de necesidad.

2. Administrar oxígeno: 2 l/min por catéter nasal. En caso de necesidad: oxigenoterapia más intensiva o soporte ventilatorio en la UCI. Monitorizar la función respiratoria y, si es necesario, emplear ventilación asistida en la UCI.

3. Compensar los trastornos hidroelectrolíticos bajo control de presión venosa central y pruebas bioquímicas realizadas cada 12 h. Administrar también solución glucosada al 10 % (para compensar la deficiencia del glucógeno hepático).

4. Bajar la temperatura corporal en caso de fiebre: usar compresas frías y paracetamol o, con menor frecuencia, AINE (los salicilatos están contraindicados, bloquean la unión de T4 a su proteína transportadora TBG).

5. Tratar intensivamente la enfermedad desencadenante de la crisis tirotóxica: p. ej. infección, cetoacidosis, embolia pulmonar, etc.

6. Usar profilaxis tromboembólicacap. 2.33.3 si existen indicaciones, p. ej. fibrilación auricular →cap. 2.6.6, insuficiencia cardíaca grave, inmovilización.

7. Plasmaféresis: tomar en consideración en caso de ineficacia del tratamiento a las 24-48 h. La mortalidad en la crisis tirotóxica es de un 30-50 %, por ello la estrategia de tratamiento temprano y eficaz tiene como objetivo prevenir el desarrollo de dicha complicación.

8. Tratamiento nutricional: para prevenir el catabolismo significativo.

COMPLICACIONES Arriba

Son consecuencias del exceso de HT. De forma indirecta: ACV en casos de fibrilación auricular, de forma directa aguda (crisis tirotóxica, un riesgo para la vida) o crónica (fibrilación auricular y fracturas osteoporóticas). El hipertiroidismo incrementa por tres el riesgo de fibrilación auricular permanente y las terapias en general son ineficaces hasta que remita la tirotoxicosis.

El incremento de morbimortalidad cardiovascular es consecuencia de las arritmias cardíacas, complicaciones tromboembólicas en casos de fibrilación auricular, agravamiento de la enfermedad coronaria o de la insuficiencia cardíaca.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 2-1. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Graves-Basedow y el hipertiroidismo de etiología no autoinmune

Criterios

Enfermedad de Graves-Basedow

Hipertiroidismo de etiología no autoinmune (bocio multinodular tóxico, nódulo autónomo solitario)

Anamnesis

Recaídas del hipertiroidismo. AITD u otras enfermedades autoinmunes en la familia y el paciente

Antecedentes de bocio no tóxico

Síntomas del hipertiroidismo

No existen signos diferenciales

Bocioa

Bocio vascularb

Bocio multinodular o nódulo solitario

Afectación ocular

Orbitopatía (inflamación autoinmune), orbitopatía clínica en un 20-30 %, exoftalmos maligno en un 2-3 %

Los síntomas oculares pueden ser efecto de la hipersimpaticotonía en hipertiroidismo (p. ej. retracción palpebral superior). Su presencia no descarta el diagnóstico de bocio multinodular.

Edema pretibial

En el 1-3 %

No se presenta

Pruebas de laboratorio de la función tiroidea

↓ TSH, ↑ FT4 (con menor frecuencia ↑ T3), sin rasgos que diferencian

↑ Anticuerpos TRAb

En un 95 %

Ausentes

↑ Anticuerpos anti-TPOc

En un 70 %

En un 15 % de los pacientes (de edad avanzada)

Ecografía de tiroides

Hipoecogenicidad difusa de parénquimab

Lesiones focales

Gammagrafía de tiroides

Sin lesiones focales pronunciadas. A menudo se visualiza imagen con ligera heterogeneidad en la captación del trazador

Son visibles áreas de función autónoma y áreas inactivas

a La ausencia de bocio no es un signo diferencial.

b En 1/4 de los pacientes pueden aparecer nódulos.

c Signo de sensibilidad y especificidad mucho menor que los TRAb.

AITD — enfermedad de tiroides autoinmune
↑ aumento de concentración, ↓ disminución de concentración.

Tabla 2-2. Diagnóstico diferencial y tratamientoa del hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo I y II

Tipo I

Tipo II

Enfermedad subyacente de tiroides

Bocio multinodular o EGB (a menudo no diagnosticado)

No

Mecanismo

Exceso de yodo → síntesis de HT aumentada

Toxicidad por amiodarona (inflamación) → destrucción de tirocitos y liberación de HT

Captación de yodo

>5 %

<2 %

Ecografía de tiroides + Doppler

La glándula tiroides a menudo está aumentada de tamaño, posibles lesiones focales, flujo sanguíneo aumentado

Glándula tiroides normal, flujo sanguíneo disminuido

Anticuerpos TRAb

Elevados en la EGB

Ausentes

Tratamiento farmacológicoa

P. ej. metimazol 40-60 mg/d y perclorato de sodio (<4 semanas) 200-250 mg 4 × d (inhibe el acúmulo de yodo en el tiroides). Considerar el tratamiento definitivo

P. ej. prednisona 40-60 mg/d durante 1-3 meses, luego seguir disminuyendo la dosis durante los 2 meses siguientes

En enfermos tratados con amiodarona, determinar los niveles de TSH y FT4 antes de iniciar el tratamiento, 1 vez durante 3 meses desde su inicio, posteriormente cada 3-6 meses; al finalizar el tratamiento repetir la prueba en <1 año.

a Si el diagnóstico diferencial no es posible y no se sabe nada de la función tiroidea antes de la administración de amiodarona, se puede emplear el tratamiento mixto: comenzar por metimazol y perclorato de sodio y en caso de falta de mejoría añadir glucocorticoides.

Tabla 2-3. Métodos de tratamiento del hipertiroidismo

Causa del hipertiroidismo

BB

T

131I

Cir

Enfermedad de Graves-Basedow (EGB)

Primer episodio

Recaída

Orbitopatía tiroidea leve

a

Orbitopatía tiroidea activa grave o moderada

 

Con nódulo maligno diagnosticado o sospechoso

b

Recaída de la EGB tras la cirugía

Bocio multinodular tóxico

Bocio pequeño sin compresión de las vías aéreas, benigno

Bocio grande, tras PAAF de lesiones focales, benigno

Bocio con diagnóstico o sospecha de malignidad

b

Nódulo autónomo solitario

PAAF: lesión benigna o sospecha de neoplasia folicular sin factores de riesgo de malignidad

c

Cáncer de tiroides diagnosticado (muy raras veces)

b

Hipertiroidismo inducido por exceso de yodo

Hipertiroidismo inducido por amiodarona

d

Otros casos

Tiroiditis

Subaguda

Silente o posparto

Al inicio de la enfermedad de Hashimoto

Hipertiroidismo en embarazadase

f

Hipertiroidismo subclínico

g

      No hay indicaciones            Método complementario           Método empleado            Método de preferencia            Método contraindicado

a Con el fin de prevenir la exacerbación de la orbitopatía se administran glucocorticoides VO, habitualmente prednisona a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/d (p. ej. 30 mg/d) durante 1 mes, a continuación reducir gradualmente la dosis para suspender el fármaco a los 3 meses.

b Tras la cirugía del cáncer de tiroides en general es necesario administrar 131I.

c El tratamiento con 131I también se acepta en caso de sospecha de neoplasia folicular en la PAAF, en ausencia de rasgos clínicos de malignidad. El riesgo de cáncer en un nódulo solitario autónomo es de un 2 % (hay que distinguirlo de un área autónoma en el bocio multinodular tóxico).

d Según el tipo; en el tipo I a menudo está indicado añadir perclorato de sodio, en el tipo II se administran principalmente glucocorticoides.

e Diferenciarlo de la tirotoxicosis inducida por el embarazo que rara vez requiere tratamiento.

f Se necesitan dosis menores; en el 1.er trimestre puede usarse PTU.

g Solamente si las indicaciones para cirugía se deben a la compresión o diagnóstico del bocio maligno.

BB — β-bloqueante, 131I — tratamiento con yodo radioactivo, Cir — cirugía de la glándula tiroides, PTU — propiltiouracilo, T — tionamidas (metimazol como fármaco de elección).

Fig. 2-1. Causas de hipertiroidismo

Fig. 2-2. Diagnóstico diferencial de los trastornos de la función tiroidea basado en los niveles séricos de TSH y FT4