Tiroiditis subaguda (enfermedad de De Quervain)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Tiroiditis subaguda (enfermedad de De Quervain, tiroiditis granulocítica, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de células gigantes) es un proceso inflamatorio de supuesta etiología viral, con el curso en 4 fases. Existe un vínculo muy firme entre la tiroiditis subaguda y la presencia de algunos antígenos leucocitarios humanos. En la mayoría de los casos está precedida entre 2-8 semanas por una infección de las vías respiratorias superiores.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El curso de la enfermedad tiene 4 fases →tabla 3-1. Al principio predomina un edema doloroso de la glándula tiroides y fiebre. El dolor se irradia a los oídos, el ángulo mandibular y la parte superior del tórax. El hipertiroidismo dura 3-8 semanas y es consecuencia de la destrucción del parénquima y liberación de las HT. En general no se asocia con los síntomas clínicos pronunciados. Puede estar acompañada de malestar y mialgias.

El dolor y la fiebre remiten espontáneamente, mientras que las pruebas hormonales se normalizan a las 8-16 semanas. No siempre aparece la 3.ª fase (hipotiroidismo), y habitualmente la función tiroidea se normaliza espontáneamente. Un hipotiroidismo permanente es excepcional. Si se advierte un nódulo tiroideo de crecimiento rápido, se debe realizar una evaluación citológica para descartar un origen neoplásico, pues el nódulo puede ser un infiltrado asociado con la tiroiditis subaguda. En un 2 % de los casos la enfermedad puede recidivar tras un largo período de latencia de hasta 20 años.

DIAGNÓSTICO Arriba

Pruebas diagnósticas

1. Pruebas de laboratorio:

1) VHS: muy elevada (acompaña al dolor tiroideo).

2) TSH y las HT →tabla 3-1.

3) Tiroglobulina: su concentración puede estar aumentada.

4) La presencia de anticuerpos antitiroideos no tiene importancia diagnóstica.

2. Pruebas de imagen.

1) La ecografía tiroidea muestra áreas hipoecogénicas focales o difusas.

2) Gammagrafía tiroidea (imagen de la captación del marcador [más frecuentemente 99mTc y con mucha menor frecuencia 131I] en área tiroidea) y captación de yodo (porcentaje de captación tiroidea de radioyodo transcurridas 24 h tras administración VO de isótopo de yodo); las pruebas se realizan por separado (excepto la gammagrafía con yodo y captación de yodo): habitualmente la captación de yodo en el área tiroidea está significativamente reducida o ausente, se recupera espontáneamente en la 3-4 fase de la enfermedad a lo largo de la resolución del hipotiroidismo.

3. Examen citológico: predominan los neutrófilos junto con la presencia de células gigantes características (macrófagos multinucleados) y de células epitelioides (macrófagos mononucleares). Habitualmente no se requiere  una PAAF para su diagnóstico.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico es cierto si se cumplen ambos criterios principales y, como mínimo, 2 criterios adicionales:

1) criterios principales: bocio doloroso o sensible en palpación; VHS aumentada

2) criterios adicionales: captación de yodo significativamente disminuida, hipertiroidismo transitorio, hallazgos ecográficos típicos de la tiroiditis subaguda, tiroglobulina elevada, características citológicas típicas (PAAF), niveles de anticuerpos antitiroideos muy bajos o indetectables.

Diagnóstico diferencial

Otras formas raras de tiroiditis granulomatosa: tuberculosis, infecciones fúngicas (Aspergillus, Candida, Cryptococcus); infección por Pneumocystis jiroveci, en pacientes inmunodeficientes. Si el dolor no es el síntoma predominante, realizar un diagnóstico diferencial con la tiroiditis silente. Una VHS significativamente elevada y el antecedente de infección viral sugieren enfermedad de De Quervain.

TRATAMIENTO Arriba

La fase de hipertiroidismo no requiere tratamiento antitiroideo (se puede emplear propranolol). Con el fin de reducir el dolor y la reacción inflamatoria, se debe administrar AAS 2-4 g/d o un AINE, p. ej. ibuprofeno. Si el dolor es intenso o los fármacos administrados a dosis máxima durante varios días no consiguen el efecto analgésico → deben emplearse 40-60 mg/d de prednisona durante 1 semana o 40 mg/d durante 2 semanas, después la dosis se disminuirá gradualmente, usualmente en 5-10 mg por semana. El empleo de glucocorticoides no disminuye el riesgo de aparición de hipotiroidismo, sin embargo alivia el dolor y favorece la desaparición de los síntomas con mayor rapidez.

En la fase de hipotiroidismo considerar el uso de L-T4 (puede prevenir las exacerbaciones). Recordar que la fase de hipotiroidismo es transitoria y no se debe continuar dicha terapia de forma permanente (interrumpir tras 3-6 meses y valorar la función tiroidea). No tiene indicación el tratamiento quirúrgico, ya que la enfermedad remite espontáneamente en general sin ocasionar destrucción permanente de la glándula.

TABLASArriba

Tabla 3-1. Fases del curso clínico de la tiroiditis subaguda

Concentraciones de hormonas

Captación de yodo

Cuadro clínico

Fase 1

↑ FT4, ↑ FT3, ↓ TSH

Baja

Hipertiroidismo

Fase 2

Normales

Baja

Función normal

Fase 3

↓ FT4, ↓ FT3, ↑ TSH

Alta

Hipotiroidismo

Fase 4

Normales

Normal

Función normal

↑ aumento de la concentración, ↓ disminución de la concentración