Bocio nodular no tóxico

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA Arriba

Bocio: aumento de volumen tiroideo (en ecografía >20 ml en mujeres y >25 ml en hombres). La causa más frecuente de bocio es la tiroiditis autoinmune.

Eutiroidismo: función tiroidea normal en la anamnesis y en el examen físico, confirmada por los resultados normales de pruebas hormonales.

Bocio simple: aumento de volumen tiroideo sin alteraciones de la ecoestructura, que en la mayoría de los casos se desarrolla a consecuencia de deficiencia de yodo en niños y en jóvenes. Constituye un factor de riesgo para el desarrollo de bocio multinodular en adultos.

Bocio no tóxico: bocio en un paciente eutiroideo.

Bocio multinodular no tóxico: enfermedad de la glándula tiroides en la que predominan trastornos morfológicos focales debidos a hiperplasia, degeneración o fibrosis, sin trastornos de la función tiroidea. Con mayor frecuencia se desarrolla a consecuencia de una deficiencia de yodo (inicialmente como bocio simple), predisposición genética, efecto de sustancias bociógenas, exposición a radiaciones ionizantes, y tiroiditis.

Bocio retroesternal: aumento de volumen tiroideo en el que >1/3 se encuentra por debajo de la escotadura esternal. Puede pasar desapercibido hasta la aparición de síntomas compresivos.

CUADRO CLíNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El bocio multinodular no tóxico se desarrolla lentamente y con mucha frecuencia de forma inadvertida durante años. No se acompaña de síntomas de disfunción tiroidea. La glándula tiroides se encuentra aumentada de tamaño y puede ser visible como un aumento del perímetro o asimetría cervical. Con menor frecuencia los síntomas iniciales son compresivos en forma de disnea, tos o disfagia, debido al aumento de tamaño del bocio y compresión de los tejidos adyacentes o a la localización retroesternal.

DIAGNÓSTICO Arriba

Pruebas diagnósticas

1. Pruebas de laboratorio: TSH en el suero. El resultado normal prácticamente excluye las alteraciones de la función tiroidea y no suele ser necesario determinar las HT libres.

2. Pruebas de imagen.

Ecografía. Útil para evaluar y monitorizar el volumen de la glándula tiroidea y de los nódulos, su localización, tamaño (3 medidas), ecogenicidad (nódulos sólidos iso-, hiper- o hipoecogénicos, o lesiones quísticas anecogénicas), estructura interna (homo- o heterogéneos); límites (nítidos y lisos o mal delimitados e irregulares), calcificaciones (micro- y macrocalcificaciones), vascularización del parénquima y lesiones focales (exploración con Doppler color y Doppler pulsado) y evaluación de rigidez (elasticidad) de las lesiones mediante elastografía (prueba que utiliza ultrasonidos para medir la elasticidad de lesiones tiroideas). El tejido neoplásico suele tener menor elasticidad que el tejido adyacente (esto concierne a cánceres: papilar, medular y anaplásico); las lesiones con el índice de elasticidad alto suelen ser benignas (con excepción del cáncer folicular), lo que hace la prueba útil para elegir lesiones para la PAAF, y –en caso del carácter mixto de la lesión– para elegir localización exacta dentro de la lesión para la PAAF. La ecografía no permite diferenciar las lesiones benignas de las malignas, pero pueden aportar información sobre el riesgo de malignidad →más adelante. Las alteraciones focales identificadas mediante ecografías deben ser valoradas mediante palpación.

Gammagrafía tiroidea: indicada en casos de sospecha de bocio retroesternal o con niveles de TSH sérica cercanos al límite inferior del rango de referencia o más bajos (especialmente con un aumento simultáneo de los niveles de FT4, lo que sugiere un bocio multinodular tóxico; en estos casos, la identificación de nódulos autónomos confiere un riesgo de malignidad muy bajo). La utilidad de la gammagrafía es muy limitada en los casos de bocio multinodular no tóxico, por lo que no está indicada en estos casos.

3. Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo: examen citológico e indicaciones para la PAAF. Para diferenciar las lesiones benignas de las malignas o de las de alto riesgo de malignidad (criterios para seleccionar el nódulo para la PAAF →más adelante). Tiene importancia a la hora de tomar la decisión sobre indicar tratamiento quirúrgico →Tratamiento, u observar la evolución de los nódulos.

El patólogo debería clasificar el resultado de examen citológico en una de las 6 categorías diagnósticas →tabla 4-1. La PAAF (idealmente dirigida por ecografía) permite diagnosticar con alta precisión el carcinoma papilar tiroideo. Por el contrario, no es útil para diferenciar el carcinoma folicular de otras lesiones benignas como los nódulos hiperplásicos, tiroiditis o el  adenoma folicular. Para ello es decisivo el examen histológico posoperatorio. Por este motivo se ha introducido el diagnóstico citológico de “sospecha de neoplasia folicular” en lugar de “tumor folicular” y, en su caso, “sospecha de carcinoma de células de Hürthle” (en lugar de “variante oxifílica”).

Las células oxifílicas son células tiroideas que contienen gran número de mitocondrias y están presentes tanto en el carcinoma papilar como en el folicular. No obstante, la sola detección de metaplasia oncocítica (oxifílica) no es indicativa de sospecha de neoplasia maligna, a no ser que en el preparado predominen los oncocitos (>75 % de las células). La metaplasia oxifílica es frecuente en el curso de las tiroiditis crónicas y en el bocio multinodular. El diagnóstico de nódulo hiperplásico es sinónimo de bocio nodular. Durante la PAAF de tiroides se obtienen frotis no representativos en el 5-10 % de las biopsias, en cuyo caso se recomienda repetir la prueba transcurridos unos 3 meses.

Indicaciones para la PAAF de lesión focal tiroidea:

1) Nódulo palpable o visible únicamente por ecografía, si al menos una de sus dimensiones ≥1 cm y las demás ≥5 mm, en ausencia de otros focos de mayor riesgo de malignidad que también requieran realizar PAAF →más adelante.

2) Existen características de riesgo clínicas y/o ecográficas, independientemente del tamaño de la lesión focal (habitualmente ≥5 mm en cada dimensión), si técnicamente es posible realizar una biopsia fiable.

3) Si las características ecográficas de malignidad se refieren a una lesión de dimensiones <1 cm, y el riesgo clínico es moderado, esta puede observarse mediante seguimiento ecográfico cada 3-6 meses, y será apta para la PAAF cuando al menos una dimensión de la lesión ≥1 cm o aparezcan nuevos factores de riesgo →más adelante.

4) La PAAF está indicada, independientemente del tamaño de la lesión focal, en casos confirmados de metástasis del cáncer de tiroides en ganglios linfáticos o metástasis a distancia, en presencia de un aumento en la concentración de calcitonina sérica, o en pacientes portadores de la mutación germinal del gen RET, que aumenta la predisposición al cáncer medular de tiroides, así como en caso de detectar en la tiroides un foco de captación aumentada de glucosa en el 18F-FDG PET.

Características clínicas de riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo o de una lesión focal detectada en la ecografía de tiroides:

1) aumento del volumen de algunos ganglios linfáticos yugulares

2) metástasis linfáticas o metástasis a distancia de origen desconocido

3) agrandamiento de la lesión focal durante el seguimiento ecográfico: un aumento de tamaño ≥20 % en cualquier dimensión en un año se considera importante (este criterio no se aplica a lesiones <1 cm y no prejuzga la malignidad). Un aumento de tamaño brusco (en unas semanas) y detectable clínicamente requiere una evaluación endocrinológica u oncológica inmediata con el objetivo de descartar un cáncer anaplásico de tiroides

4) presencia del nódulo duro, adherido a planos profundos en la exploración física

5) tamaño del nódulo >4 cm

6) ronquera causada por la parálisis del nervio laríngeo recurrente

7) antecedentes de exposición del cuello a radiaciones ionizantes

8) historia familiar de carcinoma medular de tiroides

9) edad <20 años o >60 años (en caso de aparición de nuevos nódulos).

Características ecográficas de riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo o de una lesión focal detectada en la ecografía de tiroides:

1) signos de metástasis linfáticas yugulares

2) signos de infiltración capsular o de órganos adyacentes al cuello

3) presencia de microcalcificaciones en la lesión focal (<1-2 mm sin sombra acústica)

4) carácter sólido e hipoecogénico de la lesión

5) forma de la lesión (más alta que ancha)

6) límites irregulares (difusos, lobulares)

7) signos de flujo aumentado (caótico) dentro de la lesión.

Puede prescindirse de la PAAF, debido al bajo riesgo de malignidad, en los siguientes casos:

1) lesión focal tiroidea ≤5 mm en todas sus dimensiones (no se recomienda PAAF debido al bajo riesgo clínico)

2) quiste simple según criterios ecográficos

3) lesión de aspecto esponjoso en la ecografía en ≥50 % de su volumen

4) en la gammagrafía con yodo 131I se ha detectado un nódulo autónomo (nódulo caliente).

Características ecográficas de riesgo sugerentes de metástasis adenopáticas indicativas de PAAF: forma redondeada, ausencia de cápsula gruesa, microcalcificaciones, heterogeneidad, estructura sólida y quística (degeneración quística), dimensión transversal >5 mm, vascularización caótica cerca de los bordes.

Preparación para la PAAF en pacientes bajo tratamiento anticoagulante: retirar el tratamiento anticoagulante antes de la PAAF

1) HBPM 8 h antes

2) dabigatrán ≥12 h antes

3) rivaroxabán ≥24 h antes.

La administración de acenocumarol o de warfarina no es una contraindicación absoluta de PAAF, especialmente si se utiliza una aguja de diámetro 0,4 mm con un INR 2,5-3. Se permite la PAAF en un paciente que recibe clopidogrel, si la discontinuación del fármaco no es posible y las indicaciones para la biopsia son absolutas. No es necesario interrumpir el AAS administrado a dosis ≤300 mg/d.

Criterios diagnósticos de bocio multinodular no tóxico

1) ≥1 nódulo tiroideo detectable en el examen físico, que puede evidenciarse en la ecografía (independientemente del perímetro de la tiroides entera) o una glándula tiroidea aumentada de tamaño en la ecografía: >20 ml en mujeres y >25 ml en hombres, con alteraciones focales de la ecoestructura de >1 cm de diámetro

2) nivel sérico de TSH normal

3) exclusión de neoplasia maligna mediante PAAF.

Pruebas de control para la exclusión del cáncer tiroideo

Considerar la PAAF en todo caso de bocio multinodular. Criterios de selección de lesiones focales para la PAAF →más arriba. En caso de presentar múltiples lesiones focales → excluir el cáncer en todos los focos con indicación de PAAF o en ≥4 focos de mayor riesgo. Si las lesiones son múltiples pero ecográficamente similares, sin características ecográficas de alto riesgo, se acepta realizar PAAF solo de la lesión de mayor tamaño.

1. Si en la primera PAAF no se han detectado signos de malignidad (lesión benigna →tabla 4-1) y la citología es fiable, no se requiere una nueva PAAF. Bastan ecografías tiroideas de control. En caso de dudas se puede repetir la PAAF a los 6-12 meses, especialmente en casos de nódulos con rasgos ecográficos de malignidad. Es indispensable repetir la PAAF en caso de un aumento significativo del tamaño nodular, de aparición en la ecografía de nuevos signos de riesgo y si la PAAF no ha incluido el número suficiente de lesiones focales.

2. Si el resultado de la primera PAAF indica “lesión folicular de significado incierto”, repetir la PAAF a los 3-12 meses, dependiendo de la sospecha clínica de malignidad.

3. Antes de proceder al tratamiento quirúrgico de una neoplasia folicular u oxifílica, es conveniente que un segundo patólogo confirme el diagnóstico. Los pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico requieren observación cuidadosa.

4. En los nódulos indeterminados (Bethesda III y IV) es posible realizar un estudio genético de la muestra, con alto valor predictivo negativo de malignidad, que permite disminuir el número de las tiroidectomías innecesarias. Estas determinaciones están actualmente disponibles en Chile y Argentina.

TRATAMIENTO Arriba

Ventajas y desventajas de varios métodos →tabla 4-2.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

1) Diagnóstico citológico de "neoplasia maligna" o "sospecha de malignidad" (→tabla 4-1), lo que implica la sospecha de cáncer tiroideo →cap. 9.5 o la imposibilidad de excluirla (indicación absoluta). La "sospecha de carcinoma de células de Hürthle” se relaciona con un riesgo de cáncer de un 15-25 % y constituye una importante indicación para el tratamiento quirúrgico. Se debe considerar de forma detenida en caso de nódulos >1 cm. El nódulo pequeño con el diagnóstico citológico de "sospecha de neoplasia folicular” constituye una indicación quirúrgica relativa. La decisión debe ser individualizada en función del tamaño del nódulo y de la presencia de características de riesgo de malignidad.

2) Bocio de gran tamaño (normalmente >60 ml) con compresión sobre la vía aérea.

3) Bocio retroesternal (independientemente de la compresión de la vía aérea).

4) Nódulo >4 cm o, en caso de nódulos de menor tamaño, presencia de características de alto riesgo de malignidad.

Extensión de la cirugía: si se sospecha cáncer tiroideo, tiroidectomía total →cap. 9.5. En los demás casos, tiroidectomía subtotal o lobectomía total del lóbulo con el tumor de alto riesgo de malignidad junto con el istmo y lobectomía subtotal del otro lóbulo, en el caso de que en la ecografía se aprecien lesiones focales (indicado en caso de sospecha de neoplasia folicular, especialmente carcinoma de células de Hürthle). La biopsia intraoperatoria no es determinante de la decisión de si se trata de cáncer folicular o de neoplasia no maligna. Decide el examen histopatológico posoperatorio. Complicaciones →cap. 9.2.

Tratamiento no quirúrgico

Es de elección en caso de que ni el examen clínico ni la PAAF sugieran malignidad, y por tanto no existe indicación de tratamiento quirúrgico. El resultado negativo de una PAAF realizada en un centro que cumple con los estándares de calidad de las pruebas y con el algoritmo de punción de los focos de riesgo mayor, constituye una base suficiente para excluir la neoplasia maligna. Solo en caso de lesiones con características ecográficas de riesgo, aún con diagnósticos citológicos de benignidad, debe repetirse la PAAF a los 3-12 meses, o más precozmente en caso de empeoramiento de las características de riesgo de la lesión.

1. Observación: en el primer período (1-2 años) examinar al paciente cada 6 meses y realizar ecografía cada 6-12 meses (dependiendo del riesgo). Repetir la PAAF en caso de aumento significativo del tamaño de la lesión, empeoramiento de las características de riesgo de malignidad, o de aparición de nuevas características de riesgo clínicas o ecográficas. Si la observación no sugiere sospecha de malignidad y la lesión focal no aumenta de tamaño de manera significativa, los controles subsiguientes pueden realizarse con menor frecuencia.

En pacientes con diagnóstico citológico de “lesión folicular de significado incierto” o “sospecha de neoplasia folicular” el riesgo de malignidad es bajo si en la gammagrafía se ha detectado un nódulo autónomo (controlar la TSH). Se puede recomendar observación de estos nódulos incluso si son pequeños (<1-2 cm) y no presentan signos clínicos ni ecográficos de alto riesgo.

2. Tratamiento con L-T4: actualmente no se recomienda la administración de rutina de L-T4 en pacientes con bocio nodular no tóxico, debido a que el mantenimiento de la concentración de TSH cerca del límite inferior de la normalidad se asocia a un riesgo mayor de osteoporosis en mujeres menopáusicas, como también aumenta el riesgo de fibrilación auricular, en especial en enfermos >60 años. Considerar en situaciones excepcionales, únicamente en pacientes jóvenes, especialmente con leve aumento de la glándula tiroidea y nódulos de <3-4 cm de diámetro y procurar mantener la concentración de TSH en el rango de 0,1-0,4 mUI/l. Si a lo largo de 6-12 meses el nódulo o el volumen del bocio no disminuyen → finalizar el tratamiento.

3. Inyección percutánea de etanol: produce una necrosis de la lesión, pudiendo disminuir significativamente el volumen de los nódulos solitarios. Ofrece buenos resultados en quistes y lesiones solido-quísticas. En estos casos, la frecuencia de recidiva tras un procedimiento eficaz es baja, si bien puede ser necesario repetir el procedimiento varias veces, en cuyo caso se requiere excluir el diagnóstico de cáncer con extrema meticulosidad. La inyección percutánea requiere de experiencia y está justificada únicamente en los nódulos solitarios, incluidos los “pretóxicos” (autónomos en la gammagrafía, todavía sin elevación de FT4), y en caso de nódulos quísticos sintomáticos que recidiven tras su vaciamiento. No está indicada en los nódulos tóxicos con hipertiroidismo clínico, ya que la frecuencia de recidivas a largo plazo es alta.

4. Tratamiento con 131I. Es una indicación excepcional, en casos de contraindicación de cirugía, una vez excluido con certeza el diagnóstico de cáncer tiroideo. Puede considerarse en edad >40-60 años, bocio grande >60 ml y con la existencia de compresión significativa de la vía aérea (considerar una administración preventiva de glucocorticoides). En general, se logra una disminución de volumen tiroideo en ~40 %, no obstante ~20 % de los enfermos no responde al tratamiento.

5. Ablación con radiofrecuencia: procedimiento con el que se aplican altas temperaturas al nódulo por medio de una punción, lo cual genera necrosis por coagulación del tejido nodular. Puede ser una alternativa a la cirugía en caso de nódulos tiroideos crecientes, grandes, sólidos, sin calcificaciones, que requieren tratamiento debido a los síntomas locales (compresión) y que no pueden someterse a cirugía tradicional. Antes del uso de este método, debe volver a excluirse el cáncer tiroideo.

PRONÓSTICO Arriba

Con una buena planificación junto a la PAAF, la posibilidad de que un nódulo maligno sea confundido con un bocio multinodular es ≤5-10 %. Un nódulo benigno también puede aumentar de tamaño y causar síntomas de compresión. Además, existe un leve riesgo desarrollar hipertiroidismo →cap. 9.2fig. 2-4.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 4-1. Categorías diagnósticas del examen citológico tiroideo según la clasificación de Bethesdaa

Categoría diagnóstica

Riesgo del cáncer tiroideo

Diagnóstico histopatológico más frecuente

Indicaciones para la siguiente PAAF

Manejo más recomendado

I — biopsia no diagnóstica o no satisfactoria

5-10 %b

Puede corresponder a cualquier categoría diagnóstica

Es recomendable repetir la PAAF, normalmente a los 3-12 meses, dependiendo del riesgo. En caso de sospecha clínica de cáncer poco diferenciado es imprescindible continuar el procedimiento diagnóstico inmediatamente

Las indicaciones para la cirugía dependen del riesgo clínico de malignidad; la biopsia no diagnóstica es frecuente en quistes y tiroiditis

II — lesión benigna

<1 %b (0-3 %)

– Bocio multinodular, incluidos los nódulos hiperplásicos y los nódulos coloideos

– Tiroiditis

Sí, cuando desde el principio en la ecografía se observan rasgos de riesgo de malignidad, cuando el aumento del tamaño del nódulo es de importancia clínica, o cuando en la ecografía aparecen nuevos factores de riesgo

Seguimiento ecográfico

III — lesión folicular indeterminada (FLUS) o atipias de significado incierto(AUS)

2,4-5,2 %

(6-18 %)b

Categoría usada solamente cuando no es posible obtener un diagnóstico citológico preciso

(a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo)

Este diagnóstico por sí mismo constituye una indicación para considerar el tratamiento quirúrgico en caso de presencia de factores de riesgo importantes en la ecografía

IV — neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicularc

8,2-19 %

(10-40 %)b

Puede corresponder a una lesión que no es neoplásica (≥25 % constituyen nódulos hiperplásicos o tiroiditis), o  a una lesión benigna que no se puede diferenciar de una neoplasia maligna en el examen citológico (adenoma vs. carcinoma folicular)

No, pero si se planea una cirugía se necesita una confirmación diagnóstica por otro patólogo; en nódulos que requieren observación la siguiente PAAF se realiza a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo

En los nódulos <1cm de diámetro, si no presentan características de riesgo, se acepta el tratamiento conservador (bajo el control clínico y ecográfico estricto); en los nódulos más grandes y en caso de presencia de características de riesgo en general se necesita cirugía

V — sospecha de malignidad

75 %

(45-60 %)b

Sospecha de carcinoma papilar tiroideo, carcinoma medular,  metástasis en tiroides, linfoma, cáncer anaplásico o angiosarcoma

No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo

Tratamiento quirúrgico

VI — neoplasia maligna

≥95-100 %

(94-96 %)b

Carcinoma papilar; carcinoma medular; linfoma, metástasis en tiroides, cáncer anaplásico, angiosarcoma u otro tipo de neoplasia maligna

No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo

Tratamiento quirúrgico

a Según Bethesda System for Reporting Thyroid Cythopathology 2017

b  Riesgo neoplásico que excluye casos de diagnóstico posoperatorio de neoplasia folicular de tiroides no invasiva con núcleos que se asemejan al carcinoma papilar (NIFTP), considerado actualmente como benigno según Cibas E.S., Ali S.Z., “The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology”, Thyroid, 20017; 27: 1341-1346.

c En el diagnóstico “sospecha de neoplasia folicular” está incluido también “sospecha de carcinoma de células de Hürthle” (antes “neoplasia oxifílica”) que eleva el riesgo de malignidad (15-25%) y con mayor frecuencia es una indicación unívoca para la cirugía.

Tabla 4-2. Tratamiento del bocio multinodular no tóxico: ventajas y desventajas de las distintas opciones terapéuticas

Opción terapéutica

Desventajas

Ventajas

Cirugía (sospecha de malignidad, compresión de la tráquea)

Complicaciones de la cirugía (parálisis de cuerdas vocales, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo transitorio, hipotiroidismo permanente si se realiza una tiroidectomía total) y necesidad de hospitalización

Resección del nódulo; remisión de los síntomas; diagnóstico histológico

Tratamiento supresivo con levotiroxina

Actualmente utilizado raramente, porque es ineficaz en la mayoría de los pacientes; larga duración; aumento del tamaño tras retirar la levotiroxina; riesgo de hipertiroidismo yatrogénico

Posible enlentecimiento del aumento del nódulo o posible prevención de la aparición de nuevos nódulos, principalmente <30 años

Radioyodo (edad >40-60 años, bocio >60 ml, contraindicaciones para la cirugía)

Disminución lenta del volumen del bocio; hipotiroidismo (un 10 % a los 5 años); tiroiditis posterior a la radiación (1-2 %); necesidad de contracepción

Efectos secundarios leves; disminución del volumen del bocio en un 40 % a los 2 años

Inyección percutánea de etanol (nódulos subtóxicos, quistes simples)

Dificultad de evaluación citológica ulterior; necesidad de repetir las inyecciones; ineficaz en caso de nódulos grandes; intervención dolorosa; disfonía transitoria (1-2 %)

No conduce al hipotiroidismo

Fig. 2-4. Desarrollo del nódulo tiroideo autónomo