Hipertermia

Se define como el aumento de la temperatura interna >40 °C a consecuencia de una mayor producción del calor, o de una reducción de la pérdida de él, sin que se produzca un ajuste del centro termorregulador. La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, condicionado por un ajuste del centro termorregulador a un nivel superior, conservando los mecanismos fisiológicos de regulación de la temperatura (de producción y reducción del calor).

Mecanismo, causas y consecuencias

1. Hipertermia causada por un aumento de la temperatura ambiental o por la imposibilidad de la eliminación del exceso de calor producto del trabajo muscular: calambres por calor, agotamiento por calor, golpe de calor.

Causas:

1) forma clásica: aumento de la temperatura del aire >35 °C durante un largo período, sobre todo en niños pequeños, personas mayores, con insuficiencia cardíaca, pacientes que utilizan fármacos anticolinérgicos, diuréticos o β-bloqueantes

2) hipertermia por esfuerzo: debido a la realización de un esfuerzo físico muy grande, generalmente en un ambiente caluroso y húmedo y sin reposición adecuada de líquidos.

Síntomas: en el contexto de un gran esfuerzo físico en un ambiente con alta temperatura y con sudoración profusa pueden presentarse contracciones de los músculos abdominales y de las extremidades (calambres por calor), luego dolor y mareo, náuseas y sensación de cansancio. En pacientes que no realizan esfuerzo físico: sensación de cansancio (agotamiento por calor), náuseas y vómitos, cefalea, mialgia, cambios en el estado de ánimo.

Signos: taquicardia e hipotensión (inicialmente ortostática). La piel, en el debilitamiento por calor, suele estar pálida, fría y sudorosa, mientras que en el golpe de calor está roja y caliente, pero la sequedad de la piel es generalmente un síntoma constante y se presenta con mayor frecuencia en la forma clásica (causada clínicamente por la exposición a alta temperatura del ambiente) que en la hipertermia por esfuerzo. El golpe de calor constituye un importante peligro para la vida, pudiendo presentarse de repente, casi sin síntomas de aviso: en pacientes expuestos a la acción del calor se debe diagnosticar en caso de aumento de la temperatura >40 °C con la presencia de cualquier síntoma concomitante de disfunción del SNC. Un considerable aumento de la temperatura profunda del cuerpo conduce al daño de los fosfolípidos de las membranas celulares, muerte celular, reacción inflamatoria sistémica, insuficiencia de múltiples órganos y muerte.

2. Otras formas de hipertermia. Causas

1) deshidratación: la vasoconstricción y la disminución de la producción de sudor deterioran la pérdida de calor

2) síndrome de abstinencia alcohólica

3) reacciones farmacológicas indeseables (hipertermia medicamentosa): hipertermia maligna; más frecuentemente después de la administración de gases anestésicos fluorados (principalmente halotano) o suxametonio, hipertermia condicionada genéticamente (heredada de forma autosómica dominante), síndrome neuroléptico maligno (más frecuentemente después de la ingesta de haloperidol, generalmente durante los primeros 30 días de administración de ese medicamento)

4) intoxicaciones: sustancias con actividad simpaticomimética (→cap. 20.18) o serotoninérgica (→cap. 20.17)

5) daño hipotalámico: con mayor frecuencia a consecuencia de accidentes cerebrovasculares

6) alteraciones hormonales: la hipertermia severa puede estar producida por hiperparatiroidismo y feocromocitoma; y una moderada elevación de temperatura por hipofunción de las glándulas suprarrenales, hipoglucemia e hiperparatiroidismo.

Síntomas: síntomas de la enfermedad de base (p. ej. rigidez muscular: en hipertermia maligna y en síndrome neuroléptico maligno; síntomas extrapiramidales y trastornos vegetativos [sudoración, incontinencia urinaria, fluctuación de la presión arterial, taquiarritmia]: en síndrome neuroléptico maligno) e hipertermia →más arriba.

Primeros auxilios

1. Calambres por calor: generalmente es suficiente interrumpir el esfuerzo físico, permanecer en un lugar más fresco y administrar líquidos VO.

2. Agotamiento por calor: disminuir la exposición al calor, acostar a la victima y administrar líquidos por vía oral. Si los síntomas no desaparecen rápidamente o se agravan, es necesario el tratamiento hospitalario.

3. Golpe de calor: actuar rápida y enérgicamente:

1) llamar para solicitar ayuda (SAMU, tfno. 131) y evaluar el ABCD →cap. 24.1 

2) trasladar a la victima a un sitio fresco y retirar el exceso de ropa

3) iniciar un enfriamiento intensivo: rociar con abundante cantidad de agua tibia (ayuda en la evaporación y no produce vasoconstricción cutánea, la cual limita la eliminación del calor), luego enérgicamente abanicar para aumentar el movimiento del aire o (si está disponible) encender un ventilador

4) en caso de necesidad mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y (si es posible) introducir una cánula intravenosa.

Actuación en ambulancia y en hospital

1. Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias →cap. 2.1 y el acceso iv. →cap. 25.5.2.

2. Durante el traslado continuar enfriando intensivamente a través de la evaporación, trasladar con el ventilador encendido o con las ventanas abiertas. Si es posible, ya en la ambulancia colocar bolsas con agua, envueltas en lignina o toalla, y hielo en las regiones axilares e inguinales. Tratar de bajar rápidamente la temperatura corporal del paciente hasta 38 °C. Las inmersiones en agua fría ya no se practican (pueden ser dañinas: la vasoconstricción cutánea dificulta la eliminación del calor). Los métodos instrumentales (mantas de enfriamiento, circulación extracorpórea) no están comúnmente disponibles.

3. Hidratar (trasfundir iv. líquidos a temperatura ambiente) y mantener la diuresis, teniendo en cuenta la posibilidad de edema pulmonar. La deshidratación térmica se diferencia de la deshidratación p. ej. en las enfermedades del sistema digestivo, en que se afecta tanto al espacio extracelular como el intracelular → iniciar administrando NaCl al 0,9 % y glucosa al 5 % en proporción 1:1 y continuar bajo el control de la concentración de electrólitos.

4. Prestar atención a los síntomas de SRIS y a la insuficiencia de múltiples órganos.

5. En caso de que se presenten convulsiones → inyectar lentamente iv. diazepam a dosis de 10 mg (en niños 0,05-0,3 mg/kg en 2-3 min, <5 años máx. 5 mg) o midazolam 0,01-0,05 mg/kg.

6. Indicar la realización de exploraciones complementarias (posibles resultados incorrectos): hemograma de sangre periférica (aumento del hematócrito, de la concentración de hemoglobina, número de eritrocitos y leucocitos, trombocitopenia [cuando se desarrolla la CID]); exámenes bioquímicos de la sangre: actividad de aminotransferasa (casi siempre está aumentada; si hay duda acerca del diagnóstico de golpe de calor, buscar otra causa) y de CK (aumento a consecuencia de la rabdomiólisis), concentración de Na (hipernatremia) y de K (hiperpotasemia, en el golpe de calor inicialmente hipopotasemia), parámetros de la función renal y hepática (características de la insuficiencia); sistema de coagulación y fibrinólisis (CIDcap. 15.21.2); gasometría de la sangre arterial (inicialmente alcalosis respiratoria, luego acidosis metabólica [láctica] o mixta); examen de orina (proteinuria, hematuria, mioglobinuria).

7. En la hipertermia no causada por la alta temperatura del ambiente → simultáneamente con la conducta descrita más arriba tratar la enfermedad de base. En la hipertermia maligna → administrar dantroleno iv. a dosis 2,5 (1-3) mg/kg iv. (se puede repetir hasta 10 mg/kg/d).

En el síndrome neuroléptico maligno → administrar dantroleno (→más arriba) y/o bromocriptina VO a dosis de 2,5 mg cada 8 h, aumentar la dosis gradualmente (2,5 mg por dosis) generalmente hasta 10 mg/d cada 8 h (máx. 40 mg/d) o amantadina VO 100 mg cada 12 h. Los medicamentos antipiréticos (paracetamol, AINE) no son eficaces en caso de un aumento de la temperatura corporal no provocada por la fiebre.