Picadura de insectos

Mecanismo, causas y consecuencias

En Chile los más importantes son los insectos himenópteros (sobre todo avispas, en especial Vespula germánica, y abejas), cuyo veneno (hasta el de un solo insecto) en personas sensibles puede inducir anafilaxia (incluyendo el shock anafiláctico, mediado con mayor frecuencia por un mecanismo IgE-dependiente), y en el caso de picadura de varios insectos (un avispón o varios) puede actuar a través de toxinas que producen síntomas como los descritos en la anafilaxia y los mencionados más adelante.

Reacción posterior a la picadura:

1) local común (no alérgica): dolor, enrojecimiento, edema discreto en el sitio de la picadura, que ceden en unas horas o días y que generalmente no tienen relevancia clínica

2) alérgica local grave: edema con diámetro >10 cm que se mantiene durante >24 h; se puede acompañar de malestar, escalofríos, fiebre, cefalea, y de reacción inflamatoria a lo largo de los vasos linfáticos, lo cual no aumenta significativamente el riesgo de reacción generalizada en caso de picaduras posteriores

3) alérgica general: síntomas agrupables en 4 niveles, según la clasificación de Mueller →tabla 22-1

4) general tóxica (no inmunológica): se presenta después de las picaduras de varios insectos simultáneamente; puede presentarse rabdomiólisis, lesión del músculo cardíaco, alteración de la función del hígado o riñones, anemia hemolítica, diátesis hemorrágica, CID.

Los primeros síntomas de la reacción anafiláctica suelen aparecer en minutos tras la picadura. Las picaduras en la cabeza y cuello no suponen un mayor riesgo de desarrollar cuadros más graves. En raras ocasiones, el curso de la reacción alérgica es bifásico, reapareciendo las manifestaciones tras un lapso de varias horas libres de síntomas.

Primeros auxilios

1. En caso de picadura de abeja retirar inmediatamente el aguijón, levantándolo con un objeto plano (un cartón, p. ej. tarjeta de crédito) o con uña, con el fin de no presionar (p. ej. con una pinza) el depósito del veneno, para así no liberar mayor cantidad de este. La conducta a seguir dependerá del tipo de reacción →más adelante. En el shock anafiláctico la prioridad, antes de la búsqueda del aguijón (que con frecuencia es duradera) y de su extracción, es la administración de adrenalina IM, el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y una rápida transfusión de líquidos iv.

2. Reacción común (no alérgica) local: el tratamiento no es necesario. En su caso, descontaminar el lugar de la picadura.

3. Reacción alérgica general y shock anafiláctico:

1) acostar a la víctima

2) evaluar el estado del paciente (ABCD) →cap. 24.1

3) en caso de paro cardíaco iniciar la resucitación cap. 2.1

4) llamar para pedir ayuda cap. 24.1) y asegurar el traslado al hospital

5) inyectar adrenalina con jeringa precargada en la cara anterolateral del muslo

6) elevar las extremidades inferiores un poco por encima del nivel del cuerpo.

Actuación en ambulancia y en el hospital

1. Reacciones locales graves:

1) compresas frías (disminuyen el dolor y el edema)

2) H1-bloqueante VO: medicamento de II generación →cap. 17.3, tabla 3-2, o glucocorticoide local (disminuye el dolor y el prurito)

3) en casos excepcionales, ante la presencia de edemas de gran magnitud o que se mantienen por mucho tiempo → también glucocorticoides VO, p. ej. prednisona a dosis de 50 mg/d durante unos días.

2. Gran reacción local en el área de la cavidad oral y de la garganta: administrar adrenalina IM, H1-bloqueante iv. y glucocorticoides iv. (como en la anafilaxia →cap. 17.1), observar al paciente en el hospital ante el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y de insuficiencia respiratoria aguda (suele ser necesaria la intubación, traqueotomía o cricotomía).

3. Reacción alérgica general y shock anafilácticocap. 17.1.

4. Reacción tóxica generalizada: actuar como en caso de anafilaxia y posteriormente según los síntomas que se presenten →más arriba.

Actuación después de controlar los síntomas de anafilaxia

1. Disponer siempre de un botiquín de primeros auxilios e instruir al paciente sobre su uso, proporcionando también información escrita. Debe contener una jeringa precargada o autoinyector con adrenalina (dosis disponibles de 0,15 y 0,3 mg) para la autoadministración IM en la cara anterolateral del muslo, antihistamínico H1 VO (indicar una dosis doble de un preparado de absorción enteral rápida, p. ej. clemastina en comprimidos de 1 mg; no está disponible en Chile, se suele utilizar clorfenamina 4 mg VO) y glucocorticoides VO, p. ej. prednisona (comprimido de 20 mg).

2. Educar al paciente en cómo evitar las picaduras (proporcionar una información escrita): retirada de nidos de avispas o avispones de los áticos por personas especialmente entrenadas; evitar permanecer en las proximidades de colmenas (sobre todo en épocas de retirar la miel) o nidos de avispas; no ingerir alimentos ni bebidas dulces (sobre todo de recipientes no protegidos) al aire libre; tomar precauciones especiales en áreas de lugares que atraen avispas y avispones (huertos, lugares para comer al aire libre, basureros); no molestar a los insectos, que por lo general solo atacan en defensa propia o de su nido; colocar mallas de protección en las ventanas; no caminar descalzo sobre la hierba. Los repelentes de insectos son ineficaces en caso de insectos himenópteros.

3. Derivar al alergólogo para establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento desensibilizante (inmunoterapia con alérgenos).

tablasArriba

Tabla 22-1. Escala de gravedad de las reacciones sistémicas de Mueller

Grado I

Urticaria generalizada, prurito, malestar, ansiedad

Grado II

Véase más arriba + ≥2 de las siguientes manifestaciones: angioedema (edema laríngeo o faríngeo, también como grado III), opresión torácica, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal

Grado III

Véase más arriba + ≥2 de las siguientes manifestaciones: disnea con sibilancias, espiración prolongada, estridor (edema laríngeo o faríngeo, también como grado III), disfagia, disartria, disfonía, fatiga, estupor, sensación de miedo a la muerte

Grado IV

Véase más arriba + ≥2 de los siguientes síntomas: disminución de la presión arteriala, cianosis, pérdida de conciencia, incontinencia urinaria y fecal

a Presión arterial sistólica (PAS) <60 mm Hg en los recién nacidos a término, <70 mm Hg en los bebés, <70 + (edad en años ×2) mm Hg en los niños de 1-10 años de edad, <90 mm Hg en niños de >10 años y en adultos; en cada edad una reducción en ≥30 % de los valores iniciales.

Tabla 3-2. Antihistamínicos orales (H1-bloqueantes) de II generación usados en rinitis alérgica

Fármaco

Dosificación usual

Cetirizina

10 mg 1 × d

Desloratadina

5 mg 1 × d

Fexofenadina

120 mg 1 × d

Levocetirizina

5 mg 1 × d

Loratadina

10 mg 1 × d

Rupatadina

10 mg 1 × d

Bilastina

20 mg 1 × d