Traumatismo encefalocraneano (TEC)

Causas, mecanismo y consecuencias

El traumatismo encefalocraneano (TEC) puede ocasionar lesiones externas de los huesos del cráneo y lesiones cerebrales. La afectación del SNC se expresa mediante cefalea, náuseas y pérdida de conciencia de diverso grado y duración.

Causas de pérdida de conciencia: conmoción cerebral (pérdida de conciencia por lo general <1 h, máx. 6 h); xe "Hematoma:intracraneal"###### hematoma intracraneal epidural (entre el hueso y la duramadre, característicos dos episodios de pérdida de conciencia con el llamado intervalo lúcido intermedio), subdural (entre la duramadre y la aracnoides), subaracnoideo, mesencefálico; contusión cerebral, higroma subdural (acumulación del LCR entre la duramadre y la aracnoides); estados que cursan con presión endocraneal aumentada; alteraciones cerebrovasculares y de la ventilación. Otras consecuencias del TEC: fracturas de la bóveda y base del cráneo que pueden provocar neumocráneo (presencia de aire dentro de la cavidad craneal), salida del LCR (a través de nariz, oído, herida o hacia la faringe), lesión de nervios craneales (alteraciones visuales, paresia del nervio facial), fístula carotideocavernosa (comunicación anómala entre la arteria carótida interna o su rama y el seno cavernoso). El TEC a menudo coexiste con lesiones cervicales. Los TEC pueden pasar desapercibidos, p. ej. durante una intoxicación etílica. Por ello, ante toda pérdida de conciencia, especialmente los casos prolongados, se debe sospechar un TEC. La causa más común de muerte rápida relacionada con el TEC no son las lesiones del SNC, sino la obstrucción casi total de las vías respiratorias superiores, resultante del colapso del paladar blando, la lengua y la epiglotis, efecto de la hipotonía muscular, que acompaña a una profunda pérdida de conciencia. El auxilio debe llegar en pocos minutos.

Primeros auxilios

1. Si la víctima está en decúbito prono → colocarla en decúbito dorsal. Para ello, colocar sus extremidades superiores encima de su cabeza, luego arrodillarse al lado de la víctima, poner un brazo (el próximo a su cabeza) debajo de su hombro más cercano, sujetándole la nuca con la mano para asegurar la columna cervical, colocar el otro brazo debajo del muslo más cercano poniendo la mano en el otro muslo del paciente, luego darle una vuelta →fig. 8-1.

2. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →cap. 24.1.

3. Permeabilizar las vías respiratorias sin flexionar la cabeza (para proteger la columna cervical), arrodillarse detrás de la víctima, estabilizar su cabeza y cuello (p. ej. entre las rodillas) y desplazar la mandíbula hacia delante →fig. 8-2A; o traccionar de la mandíbula por los dientes →fig. 8-2B; en caso de necesidad iniciar resucitación cardiopulmonar.

4. Llamar para pedir ayuda (SAMU, tfno. 131).

5. Asegurar la columna cervical, protegiéndola de los movimientos y estabilizándola; colocar la cabeza del paciente entre las rodillas o asegurarla con los brazos. La estabilización manual puede interrumpirse solo tras asegurar por completo la víctima en la tabla con cintas, inmovilizadores cervicales empleando eventualmente un collarín rígido.

6. Controlar hemorragias →cap. 24.4.

7. Evaluar la conciencia mediante la escala de Glasgow →cap. 1.6, tabla 6-2.

8. En caso de sospechar otras lesiones, realizar una rápida evaluación del traumatismo →cap. 24.1. Si es posible, realizar la anamnesis según el esquema SAMPLE →cap. 24.1.

9. Si se dispone de equipo necesario:

1) el collarín rígido (→fig. 8-3) no debe estar demasiado apretado pues dificultaría el retorno venoso cerebral y aumentaría el edema

2) suministrar oxigenoterapia, si está indicada (a través de mascarilla con flujo de 15 l/min)

3) en caso de presentar síntomas de shock hipovolémico que puedan ser secundarios a una hemorragia interna, la medida prioritaria es el traslado rápido al hospital para realizar el tratamiento etiológico; la fluidoterapia debe comenzarse durante la monitorización del estado del paciente para asegurarle un transporte seguro al hospital; la perfusión de un volumen de líquidos excesivo puede agravar la hemorragia y dificultar el posterior tratamiento quirúrgico

4) en caso de obstrucción de las vías respiratorias o la puntuación en la escala de Glasgow ≤8 ptos. → realizar intubación endotraqueal

5) antes del traslado colocar al paciente de forma plana sobre una tabla (camilla rígida) levantando un poco la cabeza (máx. 30°), inmovilizarlo sobre la camilla con arnés, con el cuello en posición neutra.

Actuación en ambulancia y en hospital

1. El collarín rígido (→fig. 8-3) no debe estar demasiado apretado pues dificultaría el retorno venoso cerebral y aumentaría el edema.

2. Suministrar oxigenoterapia, si está indicada (a través de mascarilla con flujo de 15 l/min).

3. En caso de presentar síntomas de shock hipovolémico que puedan ser secundarios a una hemorragia interna, la medida prioritaria es el traslado rápido al hospital para realizar el tratamiento etiológico; la fluidoterapia debe comenzarse durante la monitorización del estado del paciente para asegurarle un transporte seguro al hospital; la perfusión de un volumen de líquidos excesivo puede agravar la hemorragia y dificultar el posterior tratamiento quirúrgico.

4. Repetir la evaluación del estado del paciente, mantener permeabilidad de las vías respiratorias (si la puntuación en la escala de Glasgow ≤8 ptos. → intubar, si no se ha hecho previamente), mantener asegurada la columna cervical, continuar la oxigenoterapia y la fluidoterapia, si está indicada.

5. Observar la función respiratoria y cardíaca (la bradicardia y la bradipnea son síntomas de una presión endocraneal aumentada). En el coma observar, preferiblemente de modo continuo, el ECG y la SaO2 (oximetría de pulso). Verificar la glucemia con un glucómetro.

6. Antes del traslado colocar al paciente de forma plana sobre una tabla (camilla rígida) levantando un poco la cabeza (máx. 30°), inmovilizarlo sobre la camilla con arnés, con el cuello en posición neutra.

7. Mantener la función de los órganos vitales.

8. Realizar exploración neurológica. Prestar atención a hematomas periorbitarios o sobre las apófisis mastoideas, así como a la salida del líquido a través de la nariz o los oídos.

9. Asegurar la valoración quirúrgica o contactar con un centro neuroquirúrgico.

10. Exploraciones complementarias.

1) Pruebas de imagen: TC de la cabeza sin contraste o RMN, eventualmente ampliando la exploración a la columna vertebral. Realizar otras pruebas dependiendo de las lesiones concomitantes.

2) Pruebas de laboratorio: hemograma de sangre periférica, concentración de electrólitos y de glucosa en suero, coagulación y gasometría arterial.

11. En caso de presión endocraneal aumentada administrar tratamiento adecuado →cap. 2.29.

12. En caso de lesión del cráneo, lesión cerebral, hematoma intracraneal → referir al paciente al neurocirujano (si el servicio de neurocirugía está alejado del sitio del suceso, considerar transporte en helicóptero).

tablas y figuras Arriba

Fig. 8-1. Rotación de la víctima de accidente desde la posición en decúbito prono hasta la posición en decúbtio supino (descripción en el texto)

Fig. 8-2. Permeabilización de las vías respiratorias a través de A – desplazamiento de la mandíbula hacia delante, B – tracción de la mandíbula hacia delante por medio de los dientes (elevación de la mandíbula)

Fig. 8-3. Colocación de collarín rígido para inmovilizar la cabeza y el cuello

Tabla 6-2. Escala de coma de Glasgow

Reacción examinada

Nivel de alteración

Puntuación

Apertura de ojos

Espontánea

4

A orden verbal

3

En respuesta a un estímulo doloroso

2

Sin reacción

1

Respuesta verbal

Correcta, el paciente está orientado

5

Responde, pero está desorientado

4

Usa palabras inapropiadas

3

Emite sonidos incomprensibles

2

Sin reacción

1

Respuesta motora

Obedece órdenes

6

Sabe localizar el estímulo doloroso

5

Reacción flexora normal (retira la extremidad en respuesta al estímulo doloroso)

4

Reacción flexora anormal (postura de decorticación)

3

Respuesta extensora (postura de descerebración)

2

Sin reacción

1