Punción de la cavidad peritoneal (paracentesis)

Indicaciones

Diagnósticas: todos los pacientes con ascitis de reciente diagnóstico (hospitalizados y ambulatorios), todos pacientes con ascitis hospitalizados, y pacientes con ascitis y complicaciones de la cirrosis hepática.

Terapéuticas: tratamiento inicial de la ascitis de tercer grado (a tensión; evacuación individual de líquido), ascitis refractaria al tratamiento diurético a dosis máxima o intolerante a dosis máxima (necesidad de repetir las punciones).

Contraindicaciones

CID severa (asintomática) o diátesis hemorrágica imposible de controlar a través de la administración de vitamina K y de la transfusión de PFC. Enfermedades abdominales agudas que requieren un tratamiento quirúrgico urgente. Falta de cooperación del paciente.

Complicaciones

Hematoma de la pared abdominal, infección del líquido ascítico, punción de intestino o vejiga, hemorragia. Punción terapéutica: hipotensión (producida por el desplazamiento de la sangre hacia los vasos viscerales descomprimidos), disminución de la función renal, trastornos electrolíticos. Son infrecuentes.

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente. Antes del procedimiento el paciente debe orinar. Antes de la punción terapéutica es necesario: infusión por goteo de NaCl al 0,9 % si el paciente tiene presión arterial con valores límites (hipotensión) o si la creatinina está sobre su valor normal. En trastornos de la coagulación asintomáticos no es necesaria una transfusión profiláctica de PFC o de concentrado plaquetario. Colocar al paciente en posición semisentada (con el tronco levantado) o decúbito supino.

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2 y anestésico para infiltración →cap. 25.3.

2. Catéter con aguja igual que para la cateterización de venas periféricas (→cap. 25.5.2) Ø 1,2-1,7 mm (18-16 G, de 45 mm de largo, que permita la aspiración de líquido). En el caso de que las capas de revestimiento de la pared abdominal sean gruesas (en obesos), se necesita una aguja más larga (equipo para cateterización de las venas centrales con catéter de un solo canal o un equipo especial para paracentesis).

3. Llave de tres vías, drenaje usado en la infusión por goteo y botella para almacenar el líquido (siempre que no se utilice un equipo especial para paracentesis).

4. Bisturí para realizar una incisión en la piel, si se utiliza un catéter grueso.

Lugar de la punción

En el lugar donde la percusión indica la presencia de líquido, de preferencia en fosa ilíaca izquierda en 1/3 inferior de la línea que une la cresta ilíaca anterosuperior izquierda con el ombligo. Excepcional en el lado derecho, idealmente bajo visión ecográfica.

Técnica

1. Preparar el campo operatorio →cap. 25.2. Anestesiar por infiltración la piel, el tejido subcutáneo y los músculos hasta el peritoneo con solución de lidocaína al 1 % o al 2 % →cap. 25.3.

2. Extender la piel hacia abajo, insertar la aguja (bránula) con jeringa, aspirando continuamente hasta perforar el peritoneo y obtener líquido. Si se desea evacuar líquido se puede retirar aguja dejando la cánula y conectando a sistema de drenaje que permita retirar líquido ascítico según las condiciones del paciente.

3. Después de la toma para estudio diagnóstico de 50-100 ml (para recuento celular, medición de proteína y albúmina, glucosa, LDH y cultivos en frasco de hemocultivos, interpretación →cap. 28.6) y/o de la descompresión terapéutica de líquido, comprimir el sitio de la punción con un apósito estéril.

Después del procedimiento

En caso de extraer >5 l administrar iv. 6-8 g de albúmina en forma de solución al 20 % por cada litro de líquido extraído.