Punción lumbar

Indicaciones

1. Diagnósticas:

1) sospecha de infección del SNC, sobre todo meningitis (principal indicación)

2) enfermedad autoinmune del SNC

3) enfermedad metabólica del SNC, sobre todo leucodistrofia

4) algunas neuropatías

5) sospecha de hemorragia subaracnoidea no confirmada por TC

6) otras enfermedades del SNC, cuando la exploración del LCR puede ser útil para el diagnóstico, p. ej. meningitis neoplásica

7) necesidad de administrar un medio de contraste por vía del canal espinal.

2. Terapéuticas:

1) administración de fármacos por vía intratecal: antibióticos para tratar una infección del SNC, citostáticos en caso de tumor maligno del SNC, anestésicos

2) extracción de emergencia de cierta cantidad de LCR con el fin de disminuir su presión (p. ej. en hidrocefalia).

Contraindicaciones

1. Absolutas: edema o tumor cerebral (sobre todo en el espacio inferoposterior del cráneo).

2. Relativas: infección de la piel y de tejidos en la zona de punción, defectos del desarrollo de la columna vertebral y de la médula espinal (p. ej. disrafia), trastornos de la coagulación (INR >1,5 o TTPa >2 × LSN o recuento de plaquetas en sangre <50 000/μl); sospecha de hemorragia subaracnoidea (en tal caso realizar primero la TC cerebral).

Complicaciones

1. Síndrome pospunción

1) Cefalea: generalmente leve, aparece durante las 24-48 h posteriores a la punción, con mayor frecuencia en la región frontal u occipital. Se acentúa en posición erguida y disminuye en decúbito. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, mareos, tinnitus, alteraciones visuales y síntomas meníngeos. Cede espontáneamente en un día (a veces después de algunas semanas). Prevención: usar una aguja atraumática, realizar la punción con una aguja más fina (p. ej. 22 G en lugar de 18 G), direccionar el extremo cortante de la aguja con el bisel hacia la parte lateral de la columna (para que las fibras de la duramadre no sean cortadas, sino separadas). Permanecer en decúbito por más tiempo no previene la cefalea. Tratamiento: reposo en cama, analgésicos VO (paracetamol, paracetamol con cafeína, opioides, en caso de síntomas persistentes parche de sangre autóloga; no utilizar AINE ni fármacos que deterioran la función plaquetaria).

2) Dolor de espalda en el lugar de la punción.

3) Dolor radicular: principalmente se irradia a los miembros inferiores; si aparece durante la inserción de la aguja significa irritación de la raíz nerviosa (entonces hay que retirar la aguja y cambiar la dirección de punción).

2. Otras (raras): paresia de miembros inferiores (causada por hematoma epidural; generalmente en pacientes que recibían tratamiento anticoagulante poco antes o después de la punción); intususcepción de las amígdalas cerebelosas al agujero occipital (en pacientes con edema cerebral, tumor o hemorragia subaracnoidea severa; conduce a la muerte); hemorragia subaracnoidea y subdural; lesión de los ligamentos de la columna vertebral o del periostio vertebral; espondilitis infecciosa; inflamación aguda purulenta de las vértebras, absceso, tumor epidermoide.

Preparación del paciente

1. Obtener el consentimiento informado del paciente, si se encuentra consciente.

2. Evaluar el recuento de plaquetas en sangre, INR, TTPa, en caso de alteraciones hay que corregirlas. Si el paciente recibe fármacos anticoagulantes, interrumpir su administración →cap. 2.34, tabla 34-7.

3. Descartar la hipertensión endocraneal (edema cerebral o tumor) mediante el examen de fondo de ojo (buscar el edema del disco óptico y disco óptico congestivo) o la TC, que debe realizarse en las siguientes circunstancias: inmunodeficiencias, enfermedades previas del SNC, recientes crisis epilépticas, edema o congestión del disco óptico, alteración del nivel de conciencia, síntomas o signos de focalidad neurológica.

4. Colocar al paciente en posición lateral, cerca del borde de la mesa de intervenciones, con la espalda en dirección hacia la persona que realiza la punción; las rodillas flexionadas en dirección al abdomen, la cabeza en máxima flexión en dirección a las rodillas (→fig. 13-1). Evitar la hiperflexión de la columna vertebral para que toda su longitud se encuentre en el mismo plano; la espalda y la línea de los hombros en el plano perpendicular a la superficie de apoyo.

Lugar de la punción

Espacio intervertebral, mejor entre las apófisis espinosas de L4 y L5 o L3 y L4, nunca más arriba del espacio L2-L3, en línea media que une los extremos de las apófisis espinosas de las vértebras o un poco lateral respecto a ella. La línea que une los puntos ubicados en la parte superior de las crestas ilíacas cruza la columna a la altura de la apófisis espinosa de la vértebra L4 (→fig. 13-1).

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2 y opcionalmente para la anestesia por infiltración →cap. 25.3.

2. Aguja desechable estéril con estilete 22 G o 20 G usualmente de 8,75 cm de largo (por el menor riesgo de cefalea pospunción se recomienda utilizar una más moderna atraumática, p. ej. tipo Sprotte o Whitacre en vez de la tradicional cortante tipo Quincke). También se pueden usar agujas de menor diámetro introducidas por una aguja más corta de mayor diámetro (llamada guía).

3. Aparato para medir la presión de LCR.

4. Tubos estériles.

Técnica

1. Preparar el campo operatorio →cap. 25.2. En caso de necesidad anestesiar localmente la piel y el tejido subcutáneo, p. ej. con la crema EMLA o por infiltración con solución de lidocaína al 1 % →cap. 25.3 (no se necesita en pacientes inconscientes).

2. Insertar lentamente la aguja con estilete, direccionándola oblicuamente en dirección cefálica hacia el ombligo. Direccionar el bisel de la aguja cortante hacia arriba (hacia un lado de la columna). La perforación del ligamento amarillo y de la duramadre se percibe como superación de la resistencia acompañada de un “crujido” (en adultos el espacio subdural se encuentra a una profundidad de 4-7 cm). Después de superar la resistencia de la duramadre, retirar el estilete. De la aguja deben empezar a salir gotas del LCR. Si el paciente está consciente, recomendar que relaje los miembros inferiores (disminuya la flexión en la articulación de la cadera). Si el LCR no fluye, de nuevo colocar el estilete y ligeramente empujar la aguja o girarla sobre el eje de 90° y, a continuación, volver a retirar el estilete. No utilizar fuerza para vencer la resistencia con aguja. La causa de la falta de flujo del LCR puede ser el hecho de que la aguja haya traspasado el espacio subaracnoideo. El líquido sanguinolento significa que durante la punción se ha producido una lesión de la vena en el canal vertebral; en este caso el LCR frecuentemente se aclarará en poco tiempo, y si esto no ocurre, realizar la punción en el espacio situado por encima.

3. Para medir la presión con precisión (no siempre es necesario), hay que sujetar la aguja con una mano y con la otra conectar el aparato de medición (valor normal 7–15 [<20] cm H2O; corresponde generalmente al flujo del LCR con velocidad de 20-60 gotas/min; el resultado es fiable si el paciente está acostado tranquilamente y está relajado).

4. Después de tomar la presión, extraer muestras del LCR en tubos estériles para realizar los exámenes necesarios (por lo general 3-5 ml; al excluir el edema cerebral máx. 40 ml).

5. Tras obtener el LCR deslizar el estilete por la aguja, retirar la aguja y colocar un apósito estéril sobre la piel.

Después del procedimiento

El paciente debe permanecer por ~1 h en posición plana.

tablas y figurasArriba

Fig. 13-1. Colocación correcta del paciente durante la punción lumbar y delimitación del espacio intervertebral L4/L5

Tabla 34-7. Tratamiento anticoagulante recomendado después de la implantación de stents intracoronarios en los enfermos con la fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas (que precisan tratamiento con anticoagulante oral)

Situación clínica

Stent implantado

Indicaciones

Bajo riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

6 meses: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Alto riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 6 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS/DES de nueva generación

1.er mes: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd solo

a En comparación con el riesgo del síndrome coronario agudo o trombosis en el stent.

b Los DES de nueva generación (con everolimus o zotarolimus) se prefieren sobre los BMS (en casos de bajo riesgo de sangrado).

c Considerar la terapia doble (AO + AAS o clopidogrel). En enfermos con antecedentes de SCA sobre todo en casos sin stent.

d NACO o AVK.

e Los NACO deben administrarse a dosis menores: dabigatrán 100 mg 2 × d, rivaroxabán a dosis de 20 mg 1 × d o 15 mg 1 × d (si el aclaramiento de creatinina es de 30-49 ml/min), apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si están cumplidos ≥2 de los criterios enumerados a continuación: edad ≥80 años, masa corporal ≤60 kg, concentración de creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), sobre todo en enfermos con alto riesgo de sangrado.

En caso de usar AVK hay que mantener el INR 2,0-2,5 y administrar el NACO a una dosis menor: dabigatrán 110 mg 2 × d, rivaroxabán 15 mg 1 × d.

f IBP.

g En enfermos con alto riesgo de accidentes coronarios (características asociadas al alto riesgo de recurrencias de accidentes isquémicos en enfermos sometidos a ICP: antecedentes de trombosis en el stent a pesar de un tratamiento antiplaquetario adecuado, implantación de un stent a la última arteria coronaria permeable, enfermedad multivaso diseminada, sobre todo en enfermos diabéticos, ECR [es decir, aclaramiento de creatinina <60 ml/min], implantación de ≥3 stents, tratamiento invasivo de ≥3 estenosis, lugar de salida del ramo arterial provisto de 2 stents, longitud total del stent >60 mm, tratamiento de la oclusión total crónica), puede considerarse una terapia doble (AO + AAS o clopidogrel).

AAS — ácido acetilsalicílico, AO — anticoagulante oral, AVK — antagonista de la vitamina K, BMS — stent metálico, DES — stent recubierto (farmacoactivo), ERC — enfermedad renal crónica, IBP — inhibidor de la bomba de protones, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulante oral no AVK

Según las guías ESC 2016 y 2017, modificado.