Cardioversión eléctrica

Consiste en la sincronización de la descarga eléctrica con la aparición de la onda R en el ECG.

Indicaciones

1. Cardioversión urgente: taquiarritmias supraventriculares y ventriculares con compromiso hemodinámico.

2. Cardioversión planificada: taquiarritmias (sobre todo fibrilación y flutter auricular) sin compromiso hemodinámico que no ceden con tratamiento farmacológico o cuando su administración no es posible.

Complicaciones

FLV (cardioversión mal realizada), asistolia, quemadura de piel en el lugar de contacto de los electrodos con la piel, embolia arterial (trombo en aurícula) sobre todo en pacientes no correctamente anticoagulados a pesar de las indicaciones →más adelante).

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente (si es posible) y anestesia general de corta duración →cap. 25.4. Cardioversión planificada: en ayunas; opcionalmente corregir los trastornos electrolíticos; no hace falta interrumpir el tratamiento con glucósidos digitálicos algunos días antes del procedimiento a menos que exista sospecha de intoxicación; en pacientes con flutter o fibrilación auricular de duración >48 h está indicada la anticoagulación previa →cap. 2.34.4, tabla 34-7.

Equipo

Igual que para la desfibrilación manual →cap. 25.17 y para la anestesia general de corta duración →cap. 25.4.

Técnica

1. Igual que en la desfibrilación manual, pero después de encender el desfibrilador y obtener el registro de ECG conectar la función de sincronización. En el monitor del desfibrilador, en el registro del ECG o encima de él, deben aparecer marcas de sincronización que se sitúan sobre los vértices de las ondas R o poco después de ellos. Escoger la derivación del ECG en el sitio adecuado en el que se puedan obtener las marcas sobre cada onda R.

2. No disminuir la presión sobre las paletas del desfibrilador ni separar las paletas de la pared torácica justo después de presionar el botón de “choque” o “descarga”: esperar hasta que el desfibrilador libere la descarga (a diferencia de la desfibrilación, la descarga con frecuencia no se produce inmediatamente).

3. Antes de liberar la siguiente descarga (si la taquiarritmia persiste) asegurarse de que la sincronización permanece activada (en la mayoría de los desfibriladores fabricados actualmente automáticamente se produce el cambio a modo de desfibrilación). La energía para interrumpir la fibrilación auricular y la TV inestable en caso de desfibriladores bifásicos es de 100, 150 (la energía más frecuente en el primer intento de cardioversión) y 200 J, y en algunos modelos también 300 y 360 J (igualmente que en los desfibriladores monofásicos que actualmente ya no se utilizan de manera habitual); en pacientes con taquicardia supraventricular, flutter auricular o TV estable se puede iniciar con 50 y hasta con 25 J.

4. Durante el procedimiento y hasta el momento en el que el paciente se recupera de la anestesia general: monitorizar el ritmo cardíaco (con cardiomonitor) y la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre (con pulsioxímetro; SpO2).

tablasArriba

 

Tabla 34-7. Tratamiento anticoagulante recomendado después de la implantación de stents intracoronarios en los enfermos con la fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas (que precisan tratamiento con anticoagulante oral)

Situación clínica

Stent implantado

Indicaciones

Bajo riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

6 meses: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Alto riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 6 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS/DES de nueva generación

1.er mes: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd solo

a En comparación con el riesgo del síndrome coronario agudo o trombosis en el stent.

b Los DES de nueva generación (con everolimus o zotarolimus) se prefieren sobre los BMS (en casos de bajo riesgo de sangrado).

c Considerar la terapia doble (AO + AAS o clopidogrel). En enfermos con antecedentes de SCA sobre todo en casos sin stent.

d NACO o AVK.

e Los NACO deben administrarse a dosis menores: dabigatrán 100 mg 2 × d, rivaroxabán a dosis de 20 mg 1 × d o 15 mg 1 × d (si el aclaramiento de creatinina es de 30-49 ml/min), apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si están cumplidos ≥2 de los criterios enumerados a continuación: edad ≥80 años, masa corporal ≤60 kg, concentración de creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), sobre todo en enfermos con alto riesgo de sangrado.

En caso de usar AVK hay que mantener el INR 2,0-2,5 y administrar el NACO a una dosis menor: dabigatrán 110 mg 2 × d, rivaroxabán 15 mg 1 × d.

f IBP.

g En enfermos con alto riesgo de accidentes coronarios (características asociadas al alto riesgo de recurrencias de accidentes isquémicos en enfermos sometidos a ICP: antecedentes de trombosis en el stent a pesar de un tratamiento antiplaquetario adecuado, implantación de un stent a la última arteria coronaria permeable, enfermedad multivaso diseminada, sobre todo en enfermos diabéticos, ECR [es decir, aclaramiento de creatinina <60 ml/min], implantación de ≥3 stents, tratamiento invasivo de ≥3 estenosis, lugar de salida del ramo arterial provisto de 2 stents, longitud total del stent >60 mm, tratamiento de la oclusión total crónica), puede considerarse una terapia doble (AO + AAS o clopidogrel).

AAS — ácido acetilsalicílico, AO — anticoagulante oral, AVK — antagonista de la vitamina K, BMS — stent metálico, DES — stent recubierto (farmacoactivo), ERC — enfermedad renal crónica, IBP — inhibidor de la bomba de protones, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulante oral no AVK

Según las guías ESC 2016 y 2017, modificado.