Biopsia de médula

Referencias bibliográficas básicas

Los métodos para la exploración morfológica de la médula ósea son la: biopsia aspirativa (para el estudio citológico y otros) y la biopsia percutánea (para el estudio histológico). Ambos procedimientos se complementan.

En general las enfermedades requieren ambos procedimientos pero en algunas patologías su rendimiento y utilidad varían.

Indicaciones

1. Investigación de anemia inexplicada, citopenias o leucocitosis, morfología anormal en frotis de sangre sugestivos de médula ósea patológica. 

2. Diagnóstico, estadificación y seguimiento de patologías hematológicas (leucemias agudas y crónicas, síndromes mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas, linfomas, mielomas, amiloidosis, mastocitosis).

3. Sospecha de metástasis en medula ósea, estudio de lesiones radiológicas osteolíticas, organomegalias, depósito de hierro, enfermedades de depósito, así como fiebre de origen desconocido, o para obtener cultivos microbiológicos.

Aspirado: permite el reconocimiento celular detallado (células normales, rasgos displásicos, la megaloblastosis o tipificación de leucemias agudas), realizar citoquímica, citogenética, citometría de flujo y cultivos microbiológicos, estudio de hierro medular.

Biopsia de médula ósea: permite evaluar la arquitectura y la topología medular, valorar su celularidad, identificar lesiones focales (agregados o nódulos linfoides, granulomas, metástasis), identificación de células mediante inmunohistoquímica. Indicada cuando el aspirado es seco (no se obtiene material por este método), p. ej. en mielofibrosis.

Contraindicaciones

En realidad no existen contraindicaciones para realizar el aspirado de médula ósea. No realizarlo en el esternón si se sospecha mieloma u otros procesos que cursan aumento de la resorción ósea.

Una contraindicación para realizar la biopsia es la diátesis hemorrágica grave (aunque no absoluta, si se corrige). Se sugiere evitar lugares previamente irradiados o afectados por un estado inflamatorio.

Complicaciones

Ruptura de la aguja o separación de la aguja del mango, sangrado prolongado (puede ser masivo), inflamación local. Relacionadas con punción del esternón (también raras): neumopericardio, punción del ventrículo derecho o de la aurícula derecha y taponamiento cardíaco, lesión de la aorta, embolismo pulmonar (graso), mediastinitis, neumomediastino.

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente. Colocación: para la punción de la espina ilíaca supero posterior en decúbito prono (si no es posible, en decúbito lateral); para la punción del esternón y de la espina ilíaca superoanterior, en decúbito supino.

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2 y anestésico para infiltración →cap. 25.3.

2. Agujas para biopsia, 3 tipos: para el aspirado del esternón, para el aspirado del ala del ilion y biopsia de médula ósea.

3. Jeringas de 10 o 20 ml, tubos con EDTA, tubos con heparina de litio, placas de Petri, portaobjetos para realizar frotis.

Lugar de punción

1. Cresta del hueso ilíaco:

1) espina ilíaca posterosuperior en el lugar donde la cresta ilíaca se encuentra más cerca de la piel, generalmente a 5-15 cm de la línea media del cuerpo (lugar de preferencia debido al menor riesgo de complicaciones)

2) cresta ilíaca cercana (1-2 cm hacia atrás) a la espina ilíaca anterosuperior.

Durante el mismo procedimiento se pueden realizar la aspiración y biopsia de médula ósea. Si ambas pruebas se realizan en el mismo lugar, hay que utilizar 2 agujas diferentes y puncionarlas a una distancia de 0,5-1 cm; no realizar el aspirado con aguja para biopsia de médula.

2. Esternón: cuerpo del esternón en la línea media del cuerpo a la altura del 2.º espacio intercostal, justo por debajo del ángulo del esternón (únicamente para el aspirado por mayor riesgo de complicaciones; lugar de preferencia en casos de antecedentes de radioterapia de pelvis, o de aspirado seco del íleon y cuando no hay indicaciones para una biopsia de médula).

Técnica de aspirado

1. Preparar el campo operatorio →cap. 25.2; realizar la desinfección de la piel, anestesiar por infiltración →cap. 25.3 la piel, el tejido subcutáneo y el periostio en el sitio de la punción (al inyectar bajo el periostio se percibe resistencia), esperar unos 2-5 min.

2. Mantener con una mano la espina ilíaca y con la otra realizar la punción a una profundidad de 15-20 mm. Al realizar la punción de la espina posterior direccionar la aguja perpendicularmente a la superficie cutánea (→fig. 24-1), y si se realiza la punción de la cresta cerca de la espina anterior, bajo un ángulo de 45-60°. Punzar el esternón perpendicularmente a su superficie a una profundidad de 10-15 mm. Atravesar el hueso haciendo presión con la aguja y al mismo tiempo realizando movimientos de rotación del eje de la aguja (menos dolorosos); la entrada de la aguja a la cavidad medular se percibe como una disminución de la resistencia.

3. Retirar el estilete y colocarlo sobre una gasa estéril para poder utilizarlo si no se obtiene médula y es necesaria una nueva punción.

4. Conectar herméticamente la aguja con una jeringa estéril y realizar el aspirado (un dolor punzante durante el aspirado indica la exactitud de la punción y la presencia de la aguja en la cavidad medular).

5. Retirar la aguja del hueso con movimientos de rotación (si se retira la aguja con demasiada energía se puede causar su ruptura o la separación de la aguja de su base de sujeción).

6. Colocar un apósito estéril por 6-12 h.

Técnica de biopsia de médula ósea

1. Procedimiento igual que en caso de aspirado de la cresta ilíaca.

2. Sujetar la espina ilíaca con una mano, con la otra puncionar perpendicularmente en el caso de espina ilíaca posterior o en ángulo de 45-60° en caso de la cresta ilíaca junto a la espina ilíaca anterior. Atravesar el hueso presionando la aguja y al mismo tiempo realizar movimientos de rotación en el eje de la aguja hasta una profundidad de 30-40 mm, luego realizar algunos movimientos pendulares hacia los lados con el fin de separar el material presente en aguja del hueso de la cadera.

3. Con movimientos de rotación retirar la aguja del hueso. Con el estilete depositar delicadamente el material de la aguja en una gasa estéril. Para el estudio histológico tomar el material de 1,5-2 cm de largo.

4. Colocar un apósito estéril por 6-12 h.

5. Colocar al paciente de tal manera que comprima el lugar del cual se ha tomado la médula (debe permanecer en esta posición por 5-10 min).

Procedimiento con el citoaspirado

1. Estudio citomorfológico. Tomar 0,5-1 ml de médula y colocarla en un tubo estéril (mayor cantidad aumenta el riesgo de dilución con la sangre periférica) e inmediatamente realizar algunos frotis, de preferencia con los dos siguientes métodos (≥2 preparados con el primer método y 6 con el segundo):

1) verter la médula de la jeringa en el portaobjetos con un ángulo de ~30º (→fig. 24-2A) de tal forma que el contenido escurra libremente hacia abajo. Con el borde pulido de la otra lámina tocar la lámina con la médula vertida en el sitio donde están los grumos blanquecinos (no en el sitio más bajo por donde ha escurrido la médula →fig. 24-2B). Apoyar la lámina con los grumos en el borde sobre la otra lámina en 1/3 de su longitud (→fig. 24-2C). Presionando un poco, realizar el frotis con un movimiento longitudinal a lo largo de la lámina de vidrio (→fig. 24-2D).

2) Colocar una pequeña gota de la médula sobre la lámina portaobjetos (→fig. 24-3A) y cubrirla con otra lámina portaobjetos en (1/3 de su largo; →fig. 24-2B). Aplicando poca presión deslizar ambas láminas en direcciones opuestas (→fig. 24-3C-D).

Hay que secar los frotis rápidamente (para prevenir una excesiva contracción celular), fijar en metanol y colorear con tinción de Romanowski tal como el May-Grünwald-Giemsa (MGG).

2. Otros estudios. Para el estudio inmunofenotípico, citogenético o molecular tomar 1-2 ml de médula, que deberá colocarse en tubo con anticoagulante (estudio del inmunofenotipo — heparina o EDTA, estudio citogenético — heparina, prueba molecular — EDTA). Mezclar bien el material con el anticoagulante para prevenir su coagulación. El material obtenido y transportado a temperatura ambiente debe llegar al laboratorio en las 24 h siguientes a su toma.

Procedimiento con el material de biopsia obtenido

Traspasar el material retirado de la aguja de la gasa estéril al tubo con formol (solución al 10 %) o mezclas de fijadores como el líquido de Bouin y enviar para su estudio.

figurasArriba

 

Fig. 24-1. Técnica de aspirado

Fig. 24-2. Procedimiento con el citoaspirado, método 1

Fig. 24-3. Procedimiento con el citoaspirado, método 2