Fluidoterapia intravenosa

Líquidos para infusiones

1. Cristaloides: soluciones acuosas de sales minerales (que constituyen la fuente de iones no orgánicos) y de sales de ácidos orgánicos más débiles e hidratos de carbono de bajo peso molecular →tabla 22-1. Son líquidos de elección en la fluidoterapia intravenosa.

Clasificación según la osmolalidad efectiva (tonicidad)

1) Isotónicos (de tonicidad igual a la del plasma): NaCl al 0,9 %, algunas soluciones de polielectrólitos. Sirven para una correcta reposición del déficit del líquido extracelular. En personas sanas solamente 1/4-1/3 del volumen del cristaloide isotónico administrado iv. se mantiene en el compartimento intravascular, sin embargo, la mayoría pasa al compartimento de líquido extracelular extravascular. En estados de shock e hipovolemia significativa la mayoría del volumen del cristaloide isotónico administrado iv. puede mantenerse en el compartimiento intravascular.

2) Hipotónicos (de tonicidad menor de la del plasma): son más populares las soluciones de glucosa (habitualmente al 5 %) y su mezcla con NaCl al 0,9 % (en ambos casos la tonicidad es mucho menor de la del plasma). El agua, que constituye su disolvente, pasa al interior de las células. En el compartimiento intravascular se mantiene una parte muy pequeña del volumen de las soluciones administradas iv. —de glucosa al 5 % y de otras soluciones de tonicidad mucho menor de la del plasma— por eso no deben usarse en la hipovolemia, ni siquiera asociada con hipernatremia.

3) Hipertónicos (de tonicidad mayor de la del plasma): p. ej. NaCl al 3 %. Favorecen el paso de agua del compartimiento extravascular al intravascular y del compartimiento intracelular al extracelular.

Clasificación de cristaloides según la semejanza de la composición electrolítica a la del plasma

1) Equilibrados (balanceados): de composición electrolítica similar a la del plasma, aunque no idéntica. Habitualmente en vez del bicarbonato contienen un anión de otro ácido débil (p. ej. lactato, acetato, gluconato, malato), que desempeña un papel de barrera y precursor de bicarbonatos. La concentración del ion cloruro es similar a la fisiológica (habitualmente <128 mmol/l). Además de sodio y potasio contienen calcio y/o magnesio.

2) No equilibrados (no balanceados): de composición más simple, sin barrera, con mayor concentración del ion cloruro (habitualmente ≥128 mmol/l). Los más utilizados son NaCl al 0,9 % y solución de Ringer no modificada (sin lactato, acetato ni otro ácido débil adicional).

En caso de necesidad de perfundir mayor volumen de líquidos (p. ej. >2000 ml), se recomienda utilizar cristaloides equilibrados (→cap. 2.2), ya que grandes volúmenes solo de NaCl al 0,9 % puede causar acidosis hiperclorémica dilucional e hipernatremia, mientras que una administración excesiva de iones de cloruro puede aumentar el riesgo de lesión renal →Efectos adversos y complicaciones.

2. Coloides: contienen macropartículas dispersas en las soluciones cristaloides no equilibradas (habitualmente NaCl al 0,9 %) o equilibradas (→más arriba).

Diferenciación según el origen de las partículas del coloide

1) Artificiales ([semi]sintéticos): soluciones de gelatina, almidón, dextrano). Las partículas que constituyen la fase dispersa de estas soluciones son capaces de pasar extravascularmente (p. ej. de almidón hidroxietílico [hidroxietilalmidón, HES] al parénquima renal), donde presentan los efectos adversos →más adelante. Esto sugiere limitar su uso.

2) Naturales: soluciones de albúmina →más adelante y cap. 25.23

Clasificación según el comportamiento tras la perfusión iv.

1) Que son sustitutos del plasma: soluciones de gelatina, solución de albúmina al 4 % o al 5 %; permanecen casi en su totalidad en el compartimiento intravascular.

2) Que aumentan el volumen plasmático: la mayoría de las soluciones del HES, solución de albúmina al 20 %, soluciones del dextrano. Favorecen el paso de agua del compartimiento extravascular al intravascular. Para corregir la hipovolemia se requiere menor volumen de coloide que de cristaloide, aunque no está demostrado que en situaciones de riesgo vital las soluciones coloides reduzcan la mortalidad en comparación con los cristaloides.

Aplicaciones clínicas principales de los distintos coloides

1) Soluciones de gelatina (al 3 % en la solución equilibrada y al 4 % en solución equilibrada y no equilibrada): tratamiento y prevención de la hipovolemia y del shock, así como prevención de la hipotensión asociada a la analgesia. Causan menos efectos adversos que las soluciones del HES, retiradas por EMA en 2018. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de lesión renal (aunque en menor grado que las del HES).

2) Soluciones de dextranos (polímeros de glucosa): se utilizan con poca frecuencia. Las soluciones al 6 % y al 10 % pueden utilizarse en el tratamiento precoz del shock o del riesgo de shock causado por sangrado, quemaduras, intervenciones quirúrgicas u otros traumatismos en situaciones de emergencia, cuando los componentes sanguíneos o la sangre entera no están disponibles. Algunos tipos de dextrano de peso molecular mayor pueden causar agregación de eritrocitos y afectar la determinación del grupo sanguíneo.

3) Solución de albúmina al 5 %: coloide de preferencia en pacientes con sepsis. Se utiliza también en otras formas de shock con reducción de la volemia efectiva en caso de ineficacia de cristaloides o si se necesita administrar en grandes volúmenes. La solución de albúmina al 20 % sirve sobre todo para corregir una hipoalbuminemia significativa.

Principios generales

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse solamente en caso de ser requerida y por el tiempo más breve necesario. Durante cada visita (ronda médica) hay que valorar el requerimiento de fluidos y electrólitos y sobre esta base tomar decisiones terapéuticas. Planificar la administración, incluyendo la dosis de fluidos y de electrólitos durante las siguientes 24 h, así como la valoración y la monitorización del estado del enfermo. En la prescripción determinar el tipo de líquido, la dosis (volumen) y tiempo (hora y rapidez) de administración. Tener en cuenta la administración de líquidos intravenosa y enteral, incluidos los líquidos y electrólitos recibidos con fármacos, alimentación parenteral y enteral, así como los componentes sanguíneos y los derivados sanguíneos. Tener en cuenta las enfermedades concomitantes, ya que pueden tener una influencia significativa en el tipo de fluidos administrados, su dosis y método de infusión →tabla 22-2. Explicar a los enfermos y sus cuidadores la necesidad de usar fluidoterapia intravenosa y mencionar los síntomas de sobre- y deshidratación. Inicialmente ≥1 × d valorar la hidratación y el equilibrio hídrico, así como la concentración sérica de creatinina (eventualmente también urea) y electrólitos (sodio y potasio, con menor frecuencia magnesio y fosfatos; determinación de cloruros →más adelante); resulta útil también pesar al enfermo (p. ej. 2 × semana). Una valoración más frecuente es necesaria durante la reanimación con fluidos (incluso cada 1 h) y puede ser necesaria en enfermos que reciben fluidos con el fin de equilibrar las pérdidas excesivas y corregir una distribución incorrecta de líquidos en el sistema. Las exploraciones complementarias deben solicitarse con menor frecuencia en enfermos tratados con fluidos durante un tiempo prolongado después de estabilizar el estado clínico. Si se perfunden líquidos que contienen el ion cloruro en una concentración muy diferente de la plasmática (p. ej. >120 mmol/l, como en NaCl al 0,9 %), hay que determinar la concentración sérica de cloruros diariamente. Si se presenta hipercloremia o acidosis, hay que verificar las prescripciones de líquidos iv. y valorar el equilibrio ácido-base (gasometría). Monitorización de la reanimación con fluidos →más adelante y cap. 2.2.

Indicaciones y normas

1. Reanimación con fluidos: el objetivo principal es restaurar un correcto volumen intravascular. Indicaciones aceptables serían: presión sistólica <100 mm Hg, hipotensión ortostática, frecuencia cardíaca >90/min, tiempo de relleno capilar >2 s, enfriamiento de la piel y livedo reticular (habitualmente de los miembros y partes acras), frecuencia respiratoria >20/min, prueba de elevación de piernas pasiva hasta 45º (p. ej. durante ≥4 min) que sugiere una respuesta positiva a líquidos (criterios →cap. 2.2) o tales resultados de otros parámetros del llenado del lecho vascular de carácter dinámico (p. ej. variación del volumen de eyección, variación de la presión diferencial, colapsabilidad o dilatación de la vena cava inferior, cuando su fiabilidad no está limitada) o estático (p. ej. presión venosa central significativamente baja: <8 mm Hg [11 cm H2O]; se prefieren más bien los índices dinámicos →cap. 2.2). Estas alteraciones aparecen p. ej. en casos de shock, sepsis, anafilaxia, complicaciones agudas de diabetes mellitus, y otros estados de deshidratación severa →cap. 19.1.1.

La elección del tipo y la dosificación de los fluidos dependen de la situación clínica, y los líquidos de elección son los cristaloides. Durante la reanimación con fluidos hay que evaluar el estado del enfermo con el esquema ABCDE: vías respiratorias (Airway), respiración (Breathing), circulación (Circulation), disminución del nivel de conciencia (Disabilities), exposición a factores externos (Exposure). Monitorizar la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión arterial, el llenado de venas yugulares y los signos de perfusión periférica: apariencia y temperatura de la piel, llenado capilar, estado de conciencia y diuresis. Verificar la concentración de lactatos en sangre, así como el pH y el exceso de bases.

2. Cobertura de requerimientos de líquidos y electrólitos

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse con este fin cuando no es posible usar la vía oral (enteral), habitualmente en los posoperatorios. El requerimiento inicial habitual (para 24 h) es:

1) agua — 25-30 ml/kg

2) potasio, sodio y cloruros — de ~1 mmol/kg

3) glucosa — 50-100 g (para limitar el desarrollo de cetosis por desnutrición).

En personas obesas las dosis deben ajustarse al peso ideal (raramente hay que perfundir >3 l/d). Volúmenes menores (p. ej. de 20-25 ml/kg/24 h) deben considerarse en enfermos:

1) de edad avanzada o frágiles

2) con insuficiencia renal o cardíaca

3) desnutridos y con riesgo de desarrollar síndrome de realimentación.

Con el fin de cubrir los requerimientos habituales se usan frecuentemente por separado líquidos isotónicos (con mayor frecuencia NaCl al 0,9 %) e hipotónicos (glucosa al 5 %), asociando KCl, si no están disponibles soluciones preparadas con potasio diluido. Están también disponibles las mezclas de glucosa y de NaCl, además de la solución de glucosa enriquecida con electrólitos (→tabla 22-1).

La administración de grandes volúmenes (p. ej. >2,5 l/24 h) de solución hipotónica aumenta el riesgo de hiponatremia. La administración de líquidos iv. durante el día facilita un buen sueño y mayor comodidad. Los controles clínicos deben valorar que no se produce una pérdida excesiva de agua y electrólitos →más adelante, y en caso de necesidad hay que modificar la actuación. Interrumpir la administración de líquidos iv. cuando dejen de ser imprescindibles.

3. Suplementación de deficiencias (reposición de pérdidas excesivas) de líquidos y electrólitos

Incluir la causa (vía) y la cuantificación de la pérdida →tabla 22-3, así como los requerimientos habituales →más arriba. Monitorizar estrictamente el equilibrio hídrico (incluyendo todas las fuentes de administración y de pérdida), y repetir la valoración clínica con regularidad →más arriba, y de laboratorio. Verificar la concentración sérica de electrólitos, hematócrito, parámetros de función renal, y en casos de riesgo de equilibrio ácido-base también gasometría. No existen criterios inequívocos para elegir el tipo (contenido) y el volumen de líquidos a administrar. El principio general es ajustarlos a las alteraciones presentes. Se usan soluciones iso- e hipotónicas (con poca frecuencia hipertónicas), frecuentemente con suplementos de electrólitos (sobre todo de iones de potasio y de cloruros, y —en función de los requerimientos— también de magnesio, calcio y de fosfatos). Si es posible, simultáneamente hay que realizar el tratamiento causal.

4. Redistribución de los líquidos sistémicos

Causas de una distribución incorrecta de líquidos sistémicos: edemas extensos, sepsis, hipernatremia o hiponatremia, insuficiencia renal, hepática o cardíaca, retención y redistribución posquirúrgica de líquidos, desnutrición y síndrome de realimentación. Con bastante frecuencia se presenta hipovolemia con aumento del contenido total de agua, p. ej. durante el tratamiento de sepsis o en el síndrome nefrótico. El volumen de líquidos corporales extravasculares puede aumentar durante la reanimación con fluidos, aunque la hipovolemia no se compensa por completo, ya que llega al escape de líquidos del compartimiento intravascular. Entonces a veces se administra solución de albúmina al 20 % o de soluciones hipertónicas, para atraer el agua al lecho vascular, y a continuación se administran diuréticos. En pacientes con riesgo de hipovolemia hay que tener precaución con los diuréticos. En pacientes desnutridos (p. ej. con edemas posoperatorios) hay que centrarse en el tratamiento nutricional. La perfusión de solución de albúmina puede constituir solamente actuación ad hoc. Perfusión de albúmina en el síndrome nefrótico →cap. 14.3.4.

5. Situaciones especiales

1) Sepsis y shock sépticocap. 18.7

2) Complicaciones agudas de la diabetes: actuación en acidosis y coma cetoacidótico, así como en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar →cap. 13.3.

3) Lesión del encéfalo: debido al riesgo de edema cerebral y aumento de la presión intracraneal, no deben utilizarse soluciones hipotónicas (ni siquiera de tonicidad poco menor a la del plasma, con frecuencia erróneamente tratadas como isotónicas; solución de Ringer lactato y acetato, solución de Hartmann y algunas soluciones de polielectrólitos y algunos coloides) durante el tratamiento de TEC, neuroinfecciones y ACV. En tal caso perfundir la solución de NaCl al 0,9 % (u otras soluciones de tonicidad igual a la del plasma). En los TEC no utilizar coloides. Sin embargo, la fluidoterapia suele ser necesaria en estados de shock, hipotensión e hipovolemia asociadas a traumatismos cerebrales (presión arterial objetivo →cap. 2.2.1). En el tratamiento del edema cerebral (presión intracraneal aumentada), además del manitol (al 20 %, habitualmente la 1.ª dosis es de 1 g/kg, a continuación 0,25-0,5 g/kg cada 4-8 h) a veces se utilizan soluciones hipertónicas de NaCl (al ≥3 % [habitualmente al ~7,5 %]; natremia objetivo hasta 155 mmol/l).

4) Fluidoterapia perioperatoria: en la actualidad se subraya la necesidad de evitar la sobrehidratación y la administración excesiva de sodio. De acuerdo con el protocolo ERAS (enhanced recovery after surgery — recuperación acelerada después de cirugía), las recomendaciones para una fluidoterapia perioperatoria razonable son: administración de fluidos de preferencia por vía oral, normovolemia en el período preoperatorio y administración de ≤2500 ml de líquidos, así como limitación de la administración de sodio en el período perioperatorio (el día de la intervención) a 70 mmol (si es posible).

Efectos adversos y complicaciones

1) Sobrehidratación (→cap. 19.1.2): hipervolemia, edemas periféricos, trasudados a las cavidades serosas, edema pulmonar, agudización de la insuficiencia cardíaca, anemia por dilución, aumento de la presión intracraneal e intraabdominal; deficiencia de cicatrización (incluso de heridas posoperatorias y de anastomosis quirúrgicas; causadas por edemas), intensificación de los síntomas del síndrome compartimental después de traumatismos y trastornos del peristaltismo intestinal (en casos extremos íleo) después de intervenciones abdominales.

2) Distribución anormal de líquidos corporales →más arriba.

3) Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base

a) hiponatremia tras la perfusión de grandes (p. ej. >2,5 l/24 h) cantidades de líquidos hipotónicos (no contienen sodio, o la concentración de sodio es mucho menor que en el plasma)

b) hipernatremia, hipercloremia y acidosis hiperclorémica dilucional tras la perfusión de grandes cantidades de NaCl al 0,9 % o de otras soluciones no balanceadas de concentración de sodio y cloruros significativamente mayores que las del plasma.

4) Anafilaxia: tras la administración de soluciones de coloides.

5) AKI: tras la administración de HES y de dextranos, más raramente de gelatinas; es posible también a consecuencia de una administración excesiva de cloruros en respuesta al uso de soluciones no balanceadas (sobre todo de NaCl al 0,9 % →más arriba).

6) Edema cerebral: como resultado de la administración de soluciones hipotónicas en enfermos con TEC, con infección del SNCACV.

7) Disminución de la temperatura corporal: tras la administración iv. de grandes cantidades de fluidos no calentados.

8) Coagulopatía: tras la administración de coloides (el riesgo no es alto y disminuye hasta muy bajo, en orden: dextrano, HES, gelatinas, albúmina) o después de una fluidoterapia masiva (dilución de sangre con reducción de la concentración de factores de coagulación y trombocitopenia); puede ser inducida por la hipocalcemia (tras la perfusión de líquidos que no contienen calcio o cuando su concentración es menor que en el plasma) y la hipotermia (si los líquidos no fueron calentados), que deterioran la coagulación de la sangre.

9) Complicaciones relacionadas con el acceso vascular (catéter venoso): infecciones asociadas al catéter vascular →cap. 24.5, trombosis venosa, administración extravascular del líquido.

tablasArriba

 

Tabla 22-1. Composición y propiedades de los cristaloides perfundidos iv., en comparación con plasma

Componente

Plasma

NaCl al 0,9 %

Mezcla de glucosa al 5 % y de NaCl al 0,9 %

Glucosa al 5 %

Glucosa al 5 % con adición de electrólitos (incluidas las barreras) (Jonosteril Basic con glucosa)

Líquido hidratante hipotónico de emergenciaa,b

Solución de Ringer

Solución de Ringer lactatoa

Solución de Hartmanna,c

Soluciones de polielectrólitos

1:1

2:1

Optilyte

 

Sterofundin

 

Na+ (mmol/l)

135-145

154

76,9

51,3

0

49,1

40

147,2

130,5

131

141

145

Cl(mmol/l)

95-105

154

76,9

51,3

0

49,1

40

155,6

109,6

111

109

127

Índice [Na+]:[Cl]

1,28-1,45:1

1:1

1:1

1:1

1:1

1:1

0,95:1

1,19:1

1,18:1

1,29:1

1,14:1

K+ (mmol/l)

3,5-5,3

0

0

0

0

24,9

35,6

0

4

5

5

4

HCO3(mmol/l)

24-32

0

0

0

0

20 (lactato)

9,9 (fosfatos)

19,99 (acetato)

7,75 (fosfato)

0

28 (lactato)

29 (lactato)

34 (acetato)

3 (malato)

24 (acetato)

5 (citrato)

Ca2+ (mmol/l)

2,2-2,6

0

0

0

0

0

0

2,2

1,4

2

2

2,5

Mg2+ (mmol/l)

0,8-1,2

0

0

0

0

2,5

0

0

0

0

1

1

Glucosa (mmol/l)

3,5-5,5

0

139

(25 g)

185

(333 g)

278

(50 g)

278

(50 g)

0

0

0

0

0

0

pH

7,35-7,45

4,5-7,0

3,5-6,5

3,5-6,5

3,5-5,5

4,5-5,5

 

5,0-7,5

6,0-7,5

5,0-7,0

5,0-7,5

5,1-5,9

Osmolalidad

(mOsmol/l)

275-295

308

293

290

278

433

143

309

274

278

295

309

a En la casilla referente a HCO3se menciona la concentración de la barrera (lactato, acetato, malato, citrato, fosfatos).

b Solución hipotónica de polielectrólitos sin glucosa.

c A veces se considera una variedad de la solución de Ringer lactato y está disponible con este nombre.

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinical guideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: diciembre de 2016, guidance.nice.org.uk/cg174)

Tabla 22-2. Influencia de las enfermedades concomitantes en la fluidoterapiaa

Trastorno de la función (insuficiencia) cardíaca

– Susceptibilidad aumentada a la hiperhidratación y sobrecarga de sodio, cuya consecuencia es la insuficiencia cardíaca congestiva 

– Posibilidad de hipopotasemia causada por diuréticos y estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 

– Posibilidad de hiperpotasemia causada por diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA-II 

– La insuficiencia cardíaca grave puede llevar a la insuficiencia renal y/o hepática

Enfermedades renales

– En enfermedades renales agudas y crónicas puede llegar a la disfunción de la excreción o una pérdida excesiva de fluidos y electrólitos 

– La insuficiencia renal crónica está acompañada de alteraciones del metabolismo fosfocálcico

Enfermedades y trastornos funcionales del aparato digestivo

– En muchas enfermedades del tracto digestivo se presenta una gran pérdida de fluidos y electrólitos 

– El íleo puede acompañarse de un secuestro de cantidades significativas de líquido rico en electrólitos en las asas intestinales (en el llamado tercer espacio)

Enfermedades hepáticas

– Alteraciones muy pronunciadas del metabolismo hidroelectrolítico con tendencia a una retención significativa de sodio y agua (mecanismo fisiopatológico compuesto, p. ej. hiperaldosteronismo) 

– En muchos pacientes se presenta una deficiencia moderada o grave de la función renal (síndrome hepatorrenal)

Enfermedades del aparato respiratorio

– Pérdida significativa de fluidos durante la respiración, no obstante muchos enfermos son sensibles a la sobrecarga de líquidos 

– Con frecuencia se presenta el síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH) 

– La consecuencia de la insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale) es la tendencia a la congestión venosa, a veces con hepatomegalia y alteraciones de la función hepática

Enfermedades del sistema nervioso

– Las enfermedades del hipotálamo y la glándula hipófisis pueden deteriorar los mecanismos de regulación del metabolismo hidroelectrolítico 

– Con el fin de disminuir la presión intracraneal a veces se utiliza solución concentrada de NaCl

Enfermedades cutáneas

Las quemaduras y las inflamaciones cutáneas extensas pueden llevar a una pérdida muy significativa de líquidos

Enfermedades de glándulas endocrinas

La diabetes y sus complicaciones, la enfermedad de Addison y el SIADH pueden ser causa de alteraciones significativas del metabolismo hidroelectrolítico

a Se presentan problemas generales creados por algunas enfermedades durante la fluidoterapia.

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinical guideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: en diciembre de 2016. guidance.nice.org.uk/cg174

Tabla 22-3. Vías y consecuencias de una pérdida excesiva de líquidos y electrólitos

Vómitos y pérdida por sonda gástrica

1 l del jugo gástrico contiene 20-60 mmol de Na+, ~14 mmol de K+, ~140 mmol de Cl y 60-80 mmol de H+. Una pérdida excesiva causa alcalosis metabólica hipoclorémica (hipopotasémica). La corrección requiere una reposición de las deficiencias de K+ y Cl

Drenaje biliar

Cada litro causa una pérdida de ~145 mmol de Na+, 5 mmol de K+, 105 mmol de Cl y 30 mmol de HCO3

Drenaje o fístula pancreática

Cada litro causa una pérdida de 125-138 mmol de Na+, ~8 mmol de K+, 56 mmol de Cl y 85 mmol de HCO3

Estoma o fístula yeyunal

Cada litro causa una pérdida de ~140 mmol de Na+, 5 mmol de K+, 135 mmol de Cl y 8 mmol de HCO3

Estoma o fístula en el íleon reciente o alta

Pérdida significativa de líquidos: con cada litro 100-140 de mmol Na+, 4-5 mmol de K+, 75-125 mmol de Cl y 0-30 mmol de HCO3

Estoma o fístula en el íleon presente desde hace mucho tiempo o baja

Pérdida menos significativa de líquidos: con cada litro 50-100 de mmol Na+, 4-5 mmol K+, 25-75 mmol de Cl y 0-30 mmol de HCO3

Diarrea y pérdida excesiva por colostomía

Cada litro causa una pérdida de 30-140 mmol de Na+, 30-70 mmol de K+ y 20-80 mmol de HCO3

Pérdida de agua "limpia" (p. ej. fiebre, ingesta de cantidades de agua no suficientes, hiperventilación)

Sobre todo pérdida de agua invisible (la denominada evaporación invisible, con un contenido de electrólitos relativamente bajo). Puede causar hipernatremia

Pérdida anormal con la orina (p. ej. poliuria)

Las concentraciones de Na+ y K+ en la orina varían mucho, por eso se monitorizan estrictamente las concentraciones séricas de electrólitos. La ingesta de líquidos se ajusta a la diuresis horariaa

a En función del estado del enfermo y del balance hídrico objetivo, se pueden administrar cantidades un poco mayores (cuando el objetivo es el balance positivo — hidratación) o menores (cuando el objetivo es el balance negativo — deshidratación).

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinical guideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: en diciembre de 2016. guidance.nice.org.uk/cg174