Fluidoterapia intravenosa

Líquidos para infusiones

1. Cristaloides: soluciones acuosas de sales minerales (que constituyen la fuente de iones no orgánicos) y de sales de ácidos orgánicos más débiles e hidratos de carbono de bajo peso molecular →tabla 26.22-1. Son los líquidos de elección para la fluidoterapia intravenosa.

Clasificación según la osmolalidad efectiva (tonicidad)

1) Isotónicos (de tonicidad igual a la del plasma): NaCl al 0,9 %, algunas soluciones de polielectrólitos. Sirven para reponer el déficit del líquido extracelular. En personas sanas solamente 1/4-1/3 del volumen del cristaloide isotónico administrado iv. se mantiene en el compartimento intravascular, sin embargo, la mayoría pasa al compartimento acuoso extravascular. En estados de shock e hipovolemia significativa la mayor parte del volumen del cristaloide isotónico administrado iv. puede mantenerse en el compartimiento intravascular.

2) Hipotónicos (de tonicidad menor a la del plasma): son más populares las soluciones de glucosa (habitualmente al 5 %) y su mezcla con NaCl al 0,9 % (en ambos casos la tonicidad es mucho menor que la del plasma). El agua, que constituye su disolvente, pasa al interior de las células. En el compartimiento intravascular se mantiene una parte muy pequeña del volumen de las soluciones administradas iv. —de glucosa al 5 % y de otras soluciones de tonicidad mucho menor de la del plasma— por lo que no deben usarse en la hipovolemia, ni siquiera asociada con hipernatremia.

3) Hipertónicos (de tonicidad mayor de la del plasma): p. ej. NaCl al 3 %. Favorecen el paso de agua del compartimiento extravascular al intravascular y del compartimiento intracelular al extracelular.

Clasificación de cristaloides según la semejanza de la composición electrolítica a la del plasma

1) Equilibrados (balanceados): de composición electrolítica similar a la del plasma, aunque no idéntica. Habitualmente en vez del bicarbonato contienen un anión de otro ácido débil (p. ej. lactato, acetato, gluconato, malato), que desempeña un papel de barrera y precursor de bicarbonatos. La concentración del ion cloruro es similar a la fisiológica (habitualmente <128 mmol/l). Además de sodio y potasio contienen calcio y/o magnesio.

2) No equilibrados (no balanceados): de composición más simple, sin barrera, con mayor concentración del ion cloruro (habitualmente ≥128 mmol/l). Los más utilizados son NaCl al 0,9 % y solución de Ringer no modificada (sin lactato, acetato ni otro ácido débil adicional).

Se recomienda utilizar cristaloides equilibrados (→Shock), sobre todo si es necesario perfundir grandes volúmenes de líquidos (p. ej. >2000 ml), ya que grandes volúmenes de NaCl al 0,9 % pueden causar acidosis hiperclorémica dilucional e hipernatremia, mientras que una administración excesiva de iones de cloruro puede aumentar el riesgo de lesión renal →Efectos adversos y complicaciones.

2. Coloides: contienen macropartículas dispersas en soluciones cristaloides no equilibradas (habitualmente NaCl al 0,9 %) o equilibradas (→más arriba).

Clasificación según el origen de las partículas del coloide

1) Artificiales ([semi]sintéticos): soluciones de gelatina, almidón, dextrano. Las partículas que constituyen la fase dispersa de estas soluciones son capaces de pasar extravascularmente (p. ej. de almidón hidroxietílico [hidroxietilalmidón, HES] al parénquima renal), donde provocan los efectos adversos →más adelante. Esto sugiere limitar su uso.

2) Naturales: soluciones de albúmina →más adelante y Transfusión de sangre, sus componentes y derivados.

Clasificación según el comportamiento tras la perfusión iv.

1) Sustitutos del plasma: soluciones de gelatina, solución de albúmina al 4 % o al 5 %; permanecen casi en su totalidad en el compartimiento intravascular.

2) Expansores del volumen plasmático: la mayoría de las soluciones del HES, solución de albúmina al 20 %, soluciones de dextrano. Favorecen el paso de agua del compartimiento extravascular al intravascular. Para corregir la hipovolemia se requiere menor volumen de coloide que de cristaloide, aunque no está demostrado que en situaciones de riesgo vital las soluciones coloides reduzcan la mortalidad en comparación con los cristaloides.

Principales aplicaciones clínicas de los distintos coloides

1) Soluciones de albúmina: coloide de preferencia en enfermos con sepsis. Se utilizan también en otras formas de shock con reducción de la volemia efectiva en caso de ineficacia de cristaloides, o si se necesita administrar en grandes volúmenes. Las soluciones al 4 % y al 5 %, con presión oncótica similar a la del suero, también se utilizan como líquido de sustitución durante el recambio plasmático terapéutico (plasmaféresis). Las soluciones de albúmina al 20 % y al 25 % se utilizan principalmente para corregir hipoalbuminemia importante, y a veces también para restablecer una distribución adecuada de líquidos (especialmente en hipovolemia con el aumento del volumen total de agua corporal para "atraer" el agua al lecho vascular →más adelante).

1) Soluciones de gelatina (al 3 %  y al 4 % en la solución equilibrada): tratamiento y prevención de la hipovolemia y del shock, así como compensación o prevención de la hipotensión asociada a la analgesia. Causan menos efectos adversos que las soluciones del HES, pero pueden aumentar el riesgo de lesión renal (aunque en menor medida que el HES), por lo que en la actualidad la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC) sugiere no utilizarlas.

3) Soluciones de dextranos (polímeros de glucosa): se utilizan con poca frecuencia y la SSC sugiere no utilizarlas. La solución al 10 % fue registrada, entre otras indicaciones, para el uso complementario en algunos tipos de shock (p. ej. shock hipovolémico provocado por quemaduras, intervenciones quirúrgicas, sangrado o traumatismo). Algunos tipos de dextrano de peso molecular mayor pueden causar agregación de eritrocitos y afectar la determinación del grupo sanguíneo y el resultado de las pruebas cruzadas.

4) Soluciones de HES: en la actualidad aprobadas únicamente para la hipovolemia por una pérdida súbita de sangre, cuando el tratamiento con cristaloides no es suficiente, bajo monitorización hemodinámica y a dosis de <30 ml/kg. Se debe suspender el HES tras conseguir el objetivo hemodinámico, en no más de 24 h, e interrumpir el tratamiento inmediatamente si se presentan signos de AKI o coagulopatía. Contraindicaciones: sepsis, estado crítico (no asociado a la pérdida de sangre), lesión renal, tratamiento renal sustitutivo, coagulopatía grave, deshidratación, hiperhidratación, hemorragia intracraneal e intracerebral, quemaduras, hiperpotasemia, hipernatremia o hipercloremia grave, cardiopatía congestiva, estados tras un trasplante del órgano y disfunción hepática.

Principios generales

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse solamente en los casos requeridos y por el tiempo más breve necesario. Durante cada visita (ronda médica) hay que valorar el requerimiento de fluidos y electrólitos y tomar decisiones terapéuticas. Planificar la actuación, incluyendo la dosis de fluidos y electrólitos durante las siguientes 24 h, así como la valoración y los controles del estado del enfermo. En la prescripción determinar con precisión el tipo de líquido, la dosis (volumen) y tiempo (hora y rapidez) de administración. Tener en cuenta la administración de líquidos intravenosos y enterales completos, incluidos los recibidos con los fármacos, alimentación parenteral y enteral, y los componentes sanguíneos y hemoderivados. Tener en cuenta las enfermedades concomitantes, ya que pueden tener una influencia significativa en el tipo de fluidos administrados, su dosis y método de infusión →tabla 26.22-2. Explicar a los enfermos y sus cuidadores la necesidad de usar fluidoterapia intravenosa, y advertir los síntomas de sobre- y deshidratación. Inicialmente ≥1 × d valorar la hidratación y el balance hídrico, así como la concentración sérica de creatinina (eventualmente también urea) y electrólitos (sodio y potasio, con menor frecuencia magnesio y fosfatos; determinación de cloruros →más adelante); resulta útil también pesar al enfermo (p. ej. 2 × semana). Una valoración más frecuente es necesaria durante la reanimación con fluidos (incluso cada 1 h) y puede ser necesaria en enfermos que reciben fluidos para equilibrar las pérdidas excesivas y corregir los disbalances. Las exploraciones complementarias deben solicitarse con menor frecuencia en enfermos tratados con fluidos durante un tiempo prolongado después de estabilizar el estado clínico. Si se perfunden líquidos que contienen el ion cloruro en una concentración muy diferente de la plasmática (p. ej. >120 mmol/l, como en NaCl al 0,9 %), hay que determinar la concentración sérica de cloruros diariamente. En caso de producirse hipercloremia o acidosis, hay que verificar las prescripciones de líquidos iv. y valorar el equilibrio ácido-base (gasometría). Monitorización de la reanimación con fluidos →más adelante y Shock.

Indicaciones y normas de realización

1. Reanimación con fluidos: el objetivo principal es restaurar un correcto volumen intravascular. Pueden requerir reanimación con fluidos: presión sistólica <100 mmHg, hipotensión ortostática, frecuencia cardíaca >90/min, tiempo de relleno capilar >2 s, enfriamiento de la piel y livedo reticular (habitualmente de los miembros y partes acras), frecuencia respiratoria >20/min, prueba de elevación de piernas pasiva hasta 45º (p. ej. durante ≥4 min) que sugiere una respuesta positiva a líquidos (criterios →Shock) o alteraciones de otros parámetros del llenado del lecho vascular de carácter dinámico (p. ej. variación del volumen de eyección, variación de la presión diferencial, colapsabilidad o dilatación de la vena cava inferior, cuando su fiabilidad no está limitada), o estático (p. ej. presión venosa central significativamente baja: <8 mmHg [11 cm H2O]; se prefieren más bien los índices dinámicos →Shock). Estas alteraciones aparecen p. ej. en casos de shock, sepsis, anafilaxia, complicaciones agudas de diabetes mellitus, y otros estados de deshidratación grave →Estados de deshidratación.

La elección del tipo y dosificación de los fluidos dependen de la situación clínica, y los líquidos de elección son los cristaloides. Durante la reanimación con fluidos hay que evaluar el estado del enfermo con el esquema ABCDE: vías respiratorias (Airway), respiración (Breathing), circulación (Circulation), disminución del nivel de conciencia (Disabilities), exposición a factores externos (Exposure). Monitorizar la frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, llenado de venas yugulares y signos de perfusión periférica: apariencia y temperatura de la piel, llenado capilar, estado de conciencia y diuresis. Verificar la concentración de lactatos en sangre, el pH y el exceso de bases.

2. Cobertura de requerimientos de líquidos y electrólitos

La fluidoterapia intravenosa debe aplicarse con este fin cuando no es posible usar la vía oral (enteral), habitualmente debido a una cirugía. El requerimiento inicial habitual (para 24 h) es:

1) agua — 25-30 ml/kg

2) potasio, sodio y cloruros — ~1 mmol/kg para cada uno

3) glucosa — 50-100 g (para limitar el desarrollo de cetosis por inanición).

En personas con obesidad las dosis deben ajustarse al peso ideal (raramente hay que perfundir >3 l/d en total). Volúmenes menores (p. ej. de 20-25 ml/kg/24 h) deben considerarse en enfermos:

1) de edad avanzada o frágiles

2) con insuficiencia renal o cardíaca

3) desnutridos y con riesgo de desarrollar síndrome de realimentación.

Con el fin de cubrir los requerimientos habituales se usan frecuentemente por separado líquidos isotónicos (con mayor frecuencia NaCl al 0,9 %) e hipotónicos (glucosa al 5 %), asociando KCl, si no están disponibles soluciones preparadas con potasio diluido. Están también disponibles las mezclas de glucosa y de NaCl, además de la solución de glucosa enriquecida con electrólitos.

La administración de grandes volúmenes (p. ej. >2,5 l/24 h) de solución hipotónica aumenta el riesgo de hiponatremia. La administración de líquidos iv. durante el día facilita un buen sueño y mayor comodidad del enfermo. Se debe valorar clínicamente que no se produce una pérdida excesiva de agua y electrólitos →más adelante, y en caso de necesidad hay que modificar la actuación. Interrumpir la administración de líquidos iv. cuando dejen de ser imprescindibles.

3. Suplementación de deficiencias (reposición de pérdidas excesivas) de líquidos y electrólitos

Incluir la causa (vía) y la cuantificación de la pérdida →tabla 26.22-3, así como los requerimientos habituales →más arriba. Monitorizar estrictamente el equilibrio hídrico (incluyendo todas las fuentes de administración y de pérdida), y repetir la valoración clínica con regularidad →más arriba, y de laboratorio. Verificar la concentración sérica de electrólitos, hematócrito, función renal, y en casos de riesgo de equilibrio ácido-base también gasometría. No existen criterios inequívocos para elegir el tipo (contenido) y el volumen de líquidos a administrar, además del principio general de ajustarlos a las alteraciones presentes. Se usan soluciones iso- e hipotónicas (con poca frecuencia hipertónicas), frecuentemente con suplementos de electrólitos (sobre todo de iones de potasio y de cloruros, y —en función de los requerimientos— también de magnesio, calcio y de fosfatos). Si es posible, simultáneamente hay que realizar el tratamiento causal.

4. Redistribución de los líquidos corporales

Causas de una distribución anormal de líquidos corporales: edemas extensos, sepsis, hipernatremia o hiponatremia, insuficiencia renal, hepática o cardíaca, retención y redistribución posquirúrgica de líquidos, desnutrición y síndrome de realimentación. Con bastante frecuencia se presenta hipovolemia con aumento del contenido total de agua, p. ej. durante el tratamiento de la sepsis o en el síndrome nefrótico. El volumen del líquido corporal extravascular puede aumentar durante la reanimación con fluidos, aunque la hipovolemia no se compensa por completo por escape al compartimiento intravascular. Por este motivo, a veces se administra solución de albúmina al 20 % o soluciones hipertónicas, para atraer el agua al lecho vascular seguido de diuréticos. En pacientes con riesgo de hipovolemia hay que tener precaución con los diuréticos. En pacientes desnutridos (p. ej. con edemas posoperatorios) hay que centrarse en el tratamiento nutricional. La perfusión de solución de albúmina puede constituir solamente una actuación ad hoc. Perfusión de albúmina en el síndrome nefrótico →Síndrome nefrótico.

5. Situaciones especiales

1) Sepsis y shock sépticoSepsis y shock séptico.

2) Complicaciones agudas de la diabetes: actuación en la acidosis y coma cetoacidótico, y en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar →Síndrome hiperglucémico hiperosmolar.

3) Lesión del encéfalo: debido al riesgo de edema cerebral y aumento de la presión intracraneal, no deben utilizarse soluciones hipotónicas (ni siquiera de tonicidad ligeramente inferior a la del plasma, con frecuencia erróneamente tratadas como isotónicas; solución de Ringer lactato y acetato, solución de Hartmann y algunas soluciones de polielectrólitos y algunos coloides) durante el tratamiento de TEC, infecciones del SNC y ACV. En estos casos perfundir solución de NaCl al 0,9 % (u otras soluciones isotónicas). No utilizar coloides en los TEC. Sin embargo, la fluidoterapia suele ser necesaria en estados de shock, hipotensión e hipovolemia asociadas a traumatismos cerebrales (presión arterial objetivo →Shock). En el tratamiento del edema cerebral (presión intracraneal aumentada), además de manitol (al 20 %, habitualmente la 1.ª dosis de 1 g/kg seguido de 0,25-0,5 g/kg cada 4-8 h), a veces se utilizan soluciones hipertónicas de NaCl (al ≥3 % [habitualmente al ~7,5 %]; natremia objetivo hasta 155 mmol/l).

4) Fluidoterapia perioperatoria: en la actualidad se subraya la necesidad de evitar la sobrehidratación y la administración excesiva de sodio. De acuerdo con el protocolo ERAS (enhanced recovery after surgery, recuperación acelerada después de cirugía), los principios de una fluidoterapia perioperatoria razonable son: administración de fluidos de preferencia por vía oral, normovolemia en el período preoperatorio y administración de ≤2500 ml de líquidos, así como limitación de la administración de sodio en el período perioperatorio (el día de la intervención) a 70 mmol (si es posible).

Efectos adversos y complicaciones

1) Hiperhidratación (→Estados de hiperhidratación): hipervolemia, edemas periféricos, trasudados en serosas, edema pulmonar, agudización de la insuficiencia cardíaca, anemia por dilución, aumento de la presión intracraneal e intraabdominal; deficiencia de cicatrización (incluso de heridas posoperatorias y de anastomosis quirúrgicas causadas por los edemas), empeoramiento del síndrome compartimental después de traumatismos y trastornos del peristaltismo intestinal (en casos extremos íleo) después de intervenciones abdominales.

2) Distribución anormal de líquidos corporales →más arriba.

3) Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base

a) hiponatremia tras perfusión de grandes cantidades de líquidos hipotónicos (p. ej. >2,5 l/24 h; no contienen sodio, o la concentración de sodio es mucho menor que la del plasma)

b) hipernatremia, hipercloremia y acidosis hiperclorémica dilucional tras la perfusión de grandes cantidades de NaCl al 0,9 % o de otras soluciones no balanceadas con una concentración de sodio y cloruros significativamente mayor que la del plasma.

4) Anafilaxia: tras la administración de coloides.

5) LRA: tras la administración de HES y dextranos (en caso de gelatinas el riesgo es probablemente más bajo); es posible también a consecuencia de una administración excesiva de cloruros en respuesta al uso de soluciones no balanceadas (sobre todo de NaCl al 0,9 % →más arriba).

6) Edema cerebral: por la administración de soluciones hipotónicas en enfermos con TEC, infecciones del SNC o ACV.

7) Disminución de la temperatura corporal: tras la administración iv. de grandes cantidades de fluidos no calentados.

8) Coagulopatía: tras la administración de coloides (el riesgo no es alto y disminuye hasta muy bajo, en orden: dextrano, HES, gelatinas, albúmina), o después de una fluidoterapia masiva (hemodilución con disminución de la concentración de los factores de la coagulación y trombocitopenia); puede ser inducida por hipocalcemia (perfusión de líquidos que no contienen calcio o cuando su concentración es menor que en el plasma, o los que contienen citrato que une los iones de calcio), y la hipotermia (si los líquidos no fueron calentados), que deterioran la coagulación de la sangre.

9) Complicaciones relacionadas con el acceso vascular (catéter venoso): infecciones asociadas al catéter vascular →Infecciones asociadas a catéteres intravasculares, trombosis venosa, administración extravascular del líquido.

TABLASArriba

Tabla 26.22-1. Composición y propiedades de los cristaloides perfundidos iv., en comparación con plasma

Componente

Plasma

NaCl al 0,9 %

Mezcla de glucosa al 5 % y de NaCl al 0,9 %

Glucosa al 5 %

Glucosa al 5 % con adición de electrólitos (incluidas las barreras)a

Solución de Ringer

Solución de Ringer lactatoa

Solución de Hartmanna

Soluciones de polielectrólitos

 

1:1

2:1

Optilyte

Plasmalyte

Sterofundin ISO

 

Na+ (mmol/l)

135-145

154

76,9

51,3

0

40

147,2

130,5

131

141

140

145

 

Cl (mmol/l)

95-105

154

76,9

51,3

0

40

155,6

109,6

111

109

98

127

 

Índice [Na+]:[Cl]

1,28-1,45:1

1:1

1:1

1:1

1:1

0,95:1

1,19:1

1,18:1

1,29:1

1,43:1

1,14:1

 

K+ (mmol/l)

3,5-5,3

0

0

0

0

20

4

4

5

5

5

4

 

HCO3 (mmol/l)

24-32

0

0

0

0

23 (acetato)

 

0

28 (lactato)

29 (lactato)

34 (acetato)

3 (malato)

27 (acetato)

23 (gluconato)

24 (acetato)

5 (citrato)

 

Ca2+ (mmol/l)

2,2-2,6

0

0

0

0

0

2,2

1,4

2

2

0

2,5

 

Mg2+ (mmol/l)

0,8-1,2

0

0

0

0

1,5

0

0

0

1

1,5

1

 

Glucosa (mmol/l)

3,5-5,5

0

139 (25 g)

185 (333 g)

278 (50 g)

278 (50 g)

0

0

0

0

0

0

 

pH

7,35-7,45

4,5-7,0

3,5-6,5

3,5-6,5

3,5-5,5

4,5-6,5

5,0-7,5

6,0-7,5

5,0-7,0

5,0-7,5

6,5-8,0

5,1-5,9

 

Osmolalidad

(mOsm/l)

275-295

308

293

290

278

402

309

274

278

295

295

309

 

a En la casilla referente a HCO3 se menciona la concentración de la barrera (acetato, lactato, malato, gluconato, citrato).

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinical guideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: mayo de 2017, guidance.nice.org.uk/cg174

 

Tabla 26.22-2. Influencia de las enfermedades concomitantes en la fluidoterapiaa

Trastorno de la función (insuficiencia) cardíaca

– Susceptibilidad aumentada a la hiperhidratación y sobrecarga de sodio que ocasiona insuficiencia cardíaca congestiva

– Posibilidad de hipopotasemia por diuréticos y estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

– Posibilidad de hiperpotasemia por diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA-II

– La insuficiencia cardíaca grave puede llevar a la insuficiencia renal y/o hepática

Enfermedades renales

– Enfermedades renales agudas y crónicas pueden cursar con disfunción de la excreción o con pérdida excesiva de fluidos y electrólitos

– La insuficiencia renal crónica se acompaña de alteraciones del metabolismo fosfocálcico

Enfermedades y trastornos funcionales del aparato digestivo

– Muchas enfermedades digestivas cursan con una gran pérdida de fluidos y electrólitos

– El íleo puede acompañarse de un secuestro de cantidades significativas de líquido rico en electrólitos en las asas intestinales (en el llamado tercer espacio)

Enfermedades hepáticas

– Alteraciones pronunciadas del metabolismo hidroelectrolítico con tendencia a la retención significativa de sodio y agua (mecanismo fisiopatológico compuesto, p. ej. hiperaldosteronismo)

– Muchos pacientes presentan una alteración de la función renal moderada o grave (síndrome hepatorrenal)

Enfermedades del aparato respiratorio

– Pérdida significativa de fluidos durante la respiración, aunque muchos enfermos son sensibles a la sobrecarga de líquidos

– Con frecuencia se presenta el síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)

– La consecuencia de la insuficiencia ventricular derecha (cor pulmonale) es la tendencia a la congestión venosa, a veces con hepatomegalia y alteraciones de la función hepática

Enfermedades del sistema nervioso

– Las enfermedades del hipotálamo y de la hipófisis pueden deteriorar significativamente los mecanismos de regulación del metabolismo hidroelectrolítico

– Con el fin de disminuir la presión intracraneal elevada a veces se utiliza solución concentrada de NaCl

Enfermedades cutáneas

Las quemaduras y las inflamaciones cutáneas extensas pueden llevar a una pérdida muy significativa de líquidos

Enfermedades endocrinas

La diabetes y sus complicaciones, la enfermedad de Addison y el SIADH pueden ser causa de alteraciones significativas del metabolismo hidroelectrolítico

a Se presentan problemas generales originados por algunas enfermedades durante la fluidoterapia.

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinicalguideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: en mayo de 2017, guidance.nice.org.uk/cg174

Tabla 26.22-3. Vías y consecuencias de una pérdida excesiva de líquidos y electrólitos

Vómitos y pérdida por sonda gástrica

1 l del jugo gástrico contiene 20-60 mmol de Na+, ~14 mmol de K+, ~140 mmol de Cl y 60-80 mmol de H+. Una pérdida excesiva causa alcalosis metabólica hipoclorémica (hipopotasémica). La corrección requiere una reposición de las deficiencias de K+ y Cl

Drenaje biliar

Cada litro causa una pérdida de ~145 mmol de Na+, 5 mmol de K+, 105 mmol de Cl y 30 mmol de HCO3

Drenaje o fístula pancreática

Cada litro causa una pérdida de 125-138 mmol de Na+, ~8 mmol de K+, 56 mmol de Cl y 85 mmol de HCO3

Estoma o fístula yeyunal

Cada litro causa una pérdida de ~140 mmol de Na+, 5 mmol de K+, 135 mmol de Cl y 8 mmol de HCO3

Estoma o fístula en el íleon reciente o alta

Pérdida significativa de líquidos: con cada litro 100-140 de mmol Na+, 4-5 mmol de K+, 75-125 mmol de Cl y 0-30 mmol de HCO3

Estoma o fístula en el íleon presente desde hace largo tiempo o baja

Pérdida menos significativa de líquidos: con cada litro 50-100 de mmol Na+, 4-5 mmol K+, 25-75 mmol de Cl y 0-30 mmol de HCO3

Diarrea y pérdida excesiva por colostomía

Cada litro causa una pérdida de 30-140 mmol de Na+, 30-70 mmol de K+ y 20-80 mmol de HCO3

Pérdida de agua "limpia" (p. ej. fiebre, ingesta insuficiente de agua, hiperventilación)

Sobre todo, pérdida de agua invisible (la denominada evaporación invisible, con un contenido de electrólitos relativamente bajo). Puede causar hipernatremia

Pérdida anormal con la orina (p. ej. poliuria)

Las concentraciones de Na+ y K+ en la orina varían mucho, por eso se vigilan estrictamente las concentraciones séricas de electrólitos. La ingesta de líquidos se ajusta a la diuresis horariaa

a En función del estado del enfermo y del balance hídrico objetivo, se pueden administrar cantidades un poco mayores (cuando el objetivo es el balance positivo — hidratación) o menores (cuando el objetivo es el balance negativo — deshidratación).

A partir de: National Institute for Health and Care Excellence: Intravenous fluid therapy for adults in hospital, NICE clinicalguideline 174, publicado en diciembre de 2013. Última actualización: en mayo de 2017, guidance.nice.org.uk/cg174