Punción pleural (toracocentesis)

Referencias bibliográficas básicas

Indicaciones

1. Diagnósticas: cada líquido en la cavidad pleural de etiología desconocida, con excepción de enfermos en los que los síntomas clínicos y los resultados de las exploraciones complementarias sugieren insuficiencia cardíaca, enfermos dializados, con hipoalbuminemia y/o cirrosis hepática (en estos enfermos la punción está indicada en caso de falta de mejoría tras el tratamiento aplicado, así como en caso de fiebre, dolor pleural o gran cantidad de líquido unilateral).

2. Terapéuticas: compresión sintomática del pulmón por líquido en la cavidad pleural (generalmente de una vez no se extrae ≥1500 ml de líquido).

Contraindicaciones

1. Absolutas: no existen.

2. Relativas: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, plaquetas <50 000/µl, pequeña cantidad de líquido (no garantiza una punción segura) o infección de la piel en el lugar planificado para la punción.

Complicaciones

1. Tempranas: dolor en el lugar de la punción, neumotórax, hemotórax, reflejo vasovagal, reacciones adversas a anestésicos locales y antisépticos.

2. Tardías: infección de la piel en el lugar de la punción, empiema pleural, siembra de células neoplásicas en el canal de la punción (sobre todo en el mesotelioma pleural).

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente. En ayunas. Catéter en vena periférica →cap. 25.5.2. Pruebas: por lo general ecografía de cavidades pleurales (de preferencia inmediatamente antes de la punción). Posición idónea: el paciente sentado con los brazos apoyados (→fig. 8-1)

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2 y anestésico para infiltración →cap. 25.3.

2. Aguja (diámetro interno 0,8 mm [21 G]) y jeringa (de 50 ml), cuando se planea una punción diagnóstica con toma de muestra <50 ml de líquido. Si se planea obtener mayor cantidad de líquido será preciso un equipo especial para toracocentesis o una jeringa, catéter para las venas centrales con gran luz (Ø 1,4-2,0 mm [17-14 G]) con una aguja que posibilita la aspiración del líquido, llave de tres vías, drenaje para infusión por goteo y botella para recoger el líquido pleural.

3. Jeringas y tubos para muestras de líquido para exploraciones

1) bioquímica (proteínas, LDH, pH, glucosa, triglicéridos, colesterol total, amilasa, ADA): tubo seco, 5 ml de líquido

2) hematocrito: tubo con EDTA seco o heparinizado, 2-3 ml de líquido

3) morfología (composición celular): tubo con EDTA seco o heparinizado, 2-3 ml de líquido

4) citología: tubo con heparina (1 ml) >30-50 ml de líquido

5) microbiológicas: tubo plástico estéril o medio de cultivo

6) inmunológicas (complemento, RF, ANA): tubo seco, 5 ml de líquido

Lugar de la punción

Espacio intercostal fácilmente palpable: punción sobre el borde superior de la costilla. En caso de gran cantidad de líquido libre: 1 o 2 espacios intercostales por debajo del límite superior de la supresión de la convexidad, en el medio de la columna vertebral y de la línea axilar posterior (tradicional) o sobre la superficie lateral del tórax (recomendado por el menor riesgo de lesión del fascículo vasculonervioso). Ante una pequeña cantidad de líquido libre o un líquido encapsulado: bajo control ecográfico (→fig. 8-2)

Técnica

1. Preparar el campo operatorio →cap. 25.2.

2. Anestesiar por infiltración la piel, tejido subcutáneo y pared pleural con lidocaína al 1 % →cap. 25.3.

3. En el espacio intercostal insertar la aguja (con o sin cánula; →fig. 8-3) conectada con jeringa y aspirar continuamente (tirando del émbolo de la jeringa).

4. Después de obtener el líquido con la aguja con cánula, introducir la cánula en la cavidad pleural, retirar la aguja (cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva) y desconectar la jeringa, conectar la cánula con el equipo especial o con la llave de tres vías y con el dren que sale de la botella. Si se utiliza la aguja sin cánula, conectarla antes de la punción con una jeringa de 50 ml.

5. Tomar muestras del líquido para su análisis con las jeringas y tubos correspondientes.

Después del procedimiento

Retirar la aguja o el catéter (de preferencia durante la espiración del paciente) y asegurar el lugar de la punción con un pequeño apósito estéril.

figurasArriba

Fig. 8-1. Posición del paciente para la realización de toracocentesis

Fig. 8-2. Imagen ecográfica sobre hipocondrio derecho que muestra derrame pleural (asterisco)

Fig. 8-3. Esquema de una correcta punción de la cavidad pleural