Drenaje de la cavidad pleural

El objetivo de esta técnica es retirar aire, sangre o líquido de la cavidad pleural y de esta manera expandir los pulmones y eliminar el desplazamiento mediastínico que conlleva trastornos hemodinámicos. Más adelante se describe el procedimiento con el uso del drenaje. Descompresión temporal inmediata de neumotórax a tensión →cap. 3.20. Retiro de aire de la cavidad pleural con jeringa a través de catéter →cap. 3.20. Punción de la cavidad pleural →cap. 25.8.

Indicaciones

1. Neumotórax:

1) espontáneo primario, cuyos síntomas se mantienen durante 24-72 h desde la aspiración con jeringa a través de la cánula

2) espontáneo secundario o yatrogénico, con excepción de pacientes con neumotórax muy pequeño y sin disnea

3) a tensión

4) bilateral

5) hemorrágico

6) durante la ventilación mecánica

7) postraumático con solución de continuidad de los tejidos del tórax.

2. Líquido de la cavidad pleural:

1) neoplásico (drenaje simultáneo con pleurodesis →cap. 3.19.2.1)

2) líquido paraneumónico complicado y empiema pleural

3) exudado linfático

4) hematoma pleural

5) después de procedimientos quirúrgicos, (p. ej. toracotomía, resección de esófago, intervención cardioquirúrgica).

Complicaciones

Enfisema subcutáneo; infección pleural, cutánea o de los tejidos intercostales; colocación incorrecta de drenaje, lesión pulmonar; hematoma pleural, edema pulmonar posterior a su expansión; lesión de los nervios intercostales, síndrome de Horner (esporádico).

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente. En ayunas (si se trata de una intervención programada). Pruebas: radiografía de tórax (en caso de dudas acerca de neumotórax: TC), ecografía de la cavidad pleural, hemograma de sangre periférica con recuento de plaquetas, INR, TTPa, grupo sanguíneo. Si el procedimiento se realiza de forma programada (raramente) y el paciente recibe un tratamiento anticoagulante → interrumpir la administración de AVK y esperar hasta obtener el INR correcto. La última dosis profiláctica de HBPM se debe administrar 12 h y la terapéutica 24 h antes del procedimiento. Canalizar una vena periférica. Acostar al paciente sobre el lado “sano” con la extremidad superior levantada (la del lado drenado).

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2, anestésico para infiltración →cap. 25.3 y en caso de necesidad anestesia general corta →cap. 25.4.

2. Drenaje pleural, aguja (Ø 0,7-0,9 mm) con jeringa (10 o 20 ml). Los drenajes de pequeño diámetro pueden tener en el kit la aguja y la guía (como en la cateterización de venas centrales). En la mayoría de los casos no vinculados a traumatismos se recomienda utilizar drenajes delgados (<14 F), debido al menor riesgo de complicaciones durante su introducción.

3. Si el drenaje se coloca mediante técnica quirúrgica, se necesita el equipo para realizar incisión en la piel y preparación de la región intercostal: bisturí, pinza quirúrgica y anatómica, pinza curva con extremo romo.

4. Equipo de sutura: portagujas, aguja 1,0 con hilo.

5. Sistema de triple cámara para el drenaje pleural. Llenar con líquido estéril la cámara que regula la presión de succión (en general a la altura de 10-20 cm) y la cámara con válvula bajo el agua (hasta la marca); →fig. 9-1. Drenajes de unión, equipo para succión activa central (enchufe en la pared o sobre un listón encima de la cama del paciente) o un aspirador eléctrico).

Lugar de la introducción del drenaje

Siempre introducir el drenaje por encima del borde superior de la costilla.

1. Neumotórax: el V-VIII espacio intercostal en la línea axilar media, con menor frecuencia en el II espacio intercostal en la línea media clavicular.

2. Líquido no encapsulado: el V-VIII espacio intercostal en la línea media axilar.

3. Colección limitada de aire o de líquido: según su ubicación determinada a través del diagnóstico por imagen.

Técnica

1. Preparar esterilizando el sitio para el procedimiento →cap. 25.2 y anestesiar localmente →cap. 25.3. Es útil la sedoanalgesia intravenosa →cap. 25.4.

2. Pinchar la cavidad pleural con aguja con jeringa →cap. 25.8 para confirmar la presencia de neumotórax o de líquido.

3. Introducir el drenaje de pequeño Ø con la técnica de Seldinger (a través de la aguja introducir la guía en la cavidad pleural, retirar la aguja, introducir el drenaje sobre la guía y retirar la guía). Drenaje de mayor Ø: hacer una incisión sobre la piel de ~1,5-2 cm a la altura del borde superior de la costilla y disecar los tejidos intercostales. Después de disecar el orificio hacia la cavidad pleural (perforar la pared pleural), colocar un punto de sutura diferido. En caso de neumotórax deslizar el drenaje en dirección hacia el ápex pulmonar, en caso de líquido hacia la base del pulmón. Si el drenaje tiene parte rígida metálica (trocar), retirarlo ~1 cm antes de introducir el drenaje. Es mejor introducir los drenajes utilizados para evacuar líquido de la cavidad pleural bajo el control de una prueba de imagen. Tras introducirlos no extraer más de 1,5 l de líquido durante 1 h.

4. Conectar el drenaje con el equipo de succión dotado de una válvula de retención (→fig. 9-1). Si se utiliza el drenaje activo, la presión negativa debe ser de 10-20 cm H2O.

5. Fijar el drenaje con sutura a la caja torácica.

Después del procedimiento

1. Radiografía de tórax de control.

2. Monitorizar el volumen del líquido aspirado del tórax. Comprobar si de la cavidad pleural sale aire (lo demuestran las burbujas en la cámara –generalmente en la del medio– con la válvula bajo el agua del sistema de drenaje). Mantener el hermetismo del sistema. No presionar el drenaje del cual salen burbujas de aire ni el drenaje introducido por causa de neumotórax.

3. Retirada del drenaje

1) Indicaciones: falta de flujo de aire a través del drenaje, expansión completa del pulmón confirmada por la radiografía, también después del cambio de succión activa a succión pasiva (es decir, después de desconectar el sistema de triple cámara del equipo para la succión activa) durante algunas horas, volumen del líquido drenado de la cavidad pleural <100 ml/24 h.

2) Técnica: cortar el punto de sutura de fijación, indicarle al paciente que realice la maniobra de Valsalva (es decir, la expiración con la glotis cerrada). Pedir al asistente que durante esta maniobra retire el drenaje con un movimiento rápido, e inmediatamente colocar el punto diferido para cerrar herméticamente el canal del drenaje.

figurasArriba

Fig. 9-1. Sistema de tres cámaras para el drenaje pleural