Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y síndromes de superposición

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, que cursa con síntomas de LES, esclerosis sistémica, PM/DM, AR y que se caracteriza por la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra la ribonucleoproteína U1 (anti-U1 RNP). Afecta sobre todo a mujeres (5-10:1) y en general se diagnostica <40 años.

Criterios diagnósticos de EMTC →tabla 17.7-1. Se diagnostica síndrome de superposición si el enfermo cumple los criterios para el diagnóstico de ≥2 enfermedades del tejido conectivo y existe un marcador serológico específico (anti-U1 RNP).

El diagnóstico diferencial incluye enfermedades sistémicas del tejido conectivo incluidas en la EMTC →tabla 17.7-2 y otros procesos clínicos que cursan con presencia de autoanticuerpos →Pruebas bioquímicas, hematológicas y de coagulación. En la primera etapa de la enfermedad los diagnósticos iniciales más comunes son el de AR, LES o enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (UCTD; síndrome que cursa con síntomas que se presentan en las enfermedades del tejido conectivo, pero sin cumplir criterios diagnósticos para ninguna de ellas en un tiempo ≥3 años; en todos los enfermos existen los AAN).

El tratamiento depende de los síntomas predominantes en el cuadro clínico y consta del tratamiento de enfermedades incluidas en la EMTC. En caso de la UCTD utilizar AINE, hidroxicloroquina o cloroquina y también glucocorticoides a dosis bajas.

Observación: para establecer un diagnóstico precoz de enfermedad pulmonar intersticial se debe valorar la realización de una TC torácica de alta resolución (la radiografía tiene una sensibilidad demasiado baja). Si se detectan lesiones patológicas → realizar pruebas funcionales respiratorias con medición de la TLCO y el test de la marcha de 6 minutos. En enfermos con síntomas de esclerosis sistémica se deben realizar pruebas de tamizaje de hipertensión pulmonar.

El pronóstico de la EMTC es mejor que en el LES y la esclerosis sistémica. En algunos enfermos el curso es leve y ocurre la remisión, en otros remiten las manifestaciones de inflamación activa pero persisten los síntomas y signos de daño permanente, como en esclerosis sistémica. En un tercer grupo debido a la actividad prolongada de la enfermedad es necesario usar terapia inmunosupresora a largo plazo. La principal causa de muerte en enfermos adultos son las complicaciones de la hipertensión arterial pulmonar, así como infecciones y la miocarditis. La presencia de APLA aumenta el riesgo vital.

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Tabla 17.7-1. Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Criterios según Alarcón-Segovia y Villareal
1) Serológicos: presencia de anticuerpos anti-U1 RNP con título ≥1:1600. 2) Clínicos: a) edema de manos; b) artritis; c) miositis; d) fenómeno de Raynaud; e) acroesclerosis.
Diagnóstico de EMTC = se requiere el criterio serológico y ≥3 criterios clínicos (la coexistencia de edema de las manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere adicionalmente el cumplimiento de los criterios 2b o 2c).
Criterios según Kasukawa y cols.
I. Síntomas comunes: 1) fenómeno de Raynaud; 2) edema de los dedos o de las manos. II. Presencia de anticuerpos anti-U1 RNP III. Síntomas "mixtos" A. Síntomas parecidos al LES: 1) poliartritis; 2) linfadenopatía; 3) eritema facial; 4) pericarditis o pleuresía; 5) leucopenia o trombocitopenia. B. Síntomas parecidos a la esclerosis sistémica: 1) acroesclerosis; 2) fibrosis pulmonar, cambios restrictivos o TLCO reducida; 3) debilidad de la motilidad esofágica o ensanchamiento del esófago. C. Síntomas similares a la PM: 1) debilidad muscular; 2) aumento de CK en suero; 3) características de daño muscular tipo miogénico en EMG.
Diagnóstico de EMTC = presencia de ≥1 síntoma común y del criterio serológico y dentro de los síntomas "mixtos" uno de cada grupo (A, B, C).

Tabla 17.7-2. Signos diferenciales de las enfermedades del tejido conectivo
Signo clínico		LES	AR	ES	PM	EMTC
Pleuritis o pericarditis		++++	+	+	–	+++
Artritis destructiva		±	++++	+	±	+
Fenómeno de Raynaud		++	–	++++	+	++++
Miositis		+	+	+	++++	+++
Acroesclerosis		±	–	++++	–	++
Endurecimiento de la piel		–	–	+++	–	–
Fibrosis pulmonar intersticial		+	+	+++	++	+++
Hipertensión pulmonar		+	±	++	+	+++
Eritema ("en alas de mariposa") en la cara		++++	–	–	–	++
Úlceras en la boca		+++	–	–	–	++
Convulsiones o psicosis		+++	–	–	–	–
Neuropatía del trigémino		+	–	++	–	+++
Polineuropatía periférica		++	++	±	–	++
Mielitis transversa		+++	+	–	–	++
Meningitis aséptica		+++	+	–	–	+++
Glomerulonefritis
	proliferativa	++++	–	–	–	+
	membranosa	+++	–	–	–	++
Hipertensión renovascular		+	–	++++	–	+++
Vasculitis sistémica		++	++	+	+	+
Vasculopatía no inflamatoria		–	–	++++	–	+++
Trastornos de la motilidad esofágica		±	±	++++	++	+++
Anti-RNP		++	–	+	+	++++
Anti-Sm		+++	–	–	–	–
Anti-dsDNA		++++	–	–	–	–
Anti-Scl 70, ACA		–	–	+++	–	–
↓ de niveles de componentes del complemento		+++	–	–	–	+
FR		++	+++	+	+	++
La cantidad de signos “+” indica la frecuencia de aparición.

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