Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

Capítulo del manual McMaster Textbook of Internal Medicine [original disponible en inglés]
Cómo citar este capítulo: Loeb M, Alhazzani W, Mertz D, Singhal N, Chagla Z, Pai M, Jaeschke R, Rymer W, Wroczyńska A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). McMaster Textbook of Internal Medicine. Kraków: Medycyna Praktyczna. https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.18.1.12.
Última actualización: 8 de abril de 2021
Última revisión: 8 de abril de 2021
Información acerca del capítulo

Tenga en cuenta que la información sobre COVID-19 evoluciona rápidamente, también en cuanto a la epidemiología y todas las medidas de prevención y los posibles tratamientos. Cada día nuevas instrucciones son presentadas por diferentes autoridades. Además, las opiniones de diferentes organizaciones profesionales e internacionales que evalúan el mismo cuerpo de evidencia difieren entre sí, lo que puede reflejar diferencias en la confianza en los datos y en los valores y preferencias asociadas a distintos resultados. En lo que se refiere a esta actualización (abril de 2021), diferentes recomendaciones y patrones de práctica alrededor del uso de varias terapias ilustran este fenómeno no inesperado.

EpidemiologíaArriba

Los primeros casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se presentaron en China, rápidamente desarrollándose hasta convertirse en una epidemia con la provincia de Hubei como su centro. En la actualidad, la pandemia se propaga a nivel global. Hasta el momento, el mayor número de casos se ha registrado en Estados Unidos. Los datos epidemiológicos actuales están disponibles en: www.who.int, www.cdc.govwww.ecdc.europa.eu. A finales de marzo de 2021, se confirmaron más de 130 millones de casos y cerca de 3 millones de muertes en todo el mundo.

EtioLOGÍA Y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), un virus ARN que pertenece al género de los betacoronavirus (Beta-CoV). El género incluye también el SARS-CoV, responsable de la epidemia en 2002 y 2003.

Durante la pandemia de COVID-19, el SARS-CoV-2 ha mutado y ha llevado a la emergencia de variantes virales. En varios países, también en Canadá, se observa una circulación creciente de tres variantes de interés (variants of concern, VOC) principales, que son más transmisibles. Hay un linaje del Reino Unido (B.1.1.7), de Sudáfrica (B.1.135) y de Brasil (P.1). Algunos de ellos pueden llevar a una enfermedad más grave.

2. Patogenia: no se conoce por completo. Para entrar en la célula, el virus utiliza a modo de receptor la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-II), uniéndose a ella a través de la glicoproteína espicular, ubicada en la envoltura viral. Las células inmunológicas, en respuesta a los antígenos virales, liberan citocinas y quimiocinas proinflamatorias, lo que puede producir una respuesta inflamatoria sistémica no controlada. Es uno de los mecanismos clave que llevan al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

3. Reservorio y vías de transmisión: hasta el momento, el reservorio animal no ha sido identificado con certeza, aunque con mayor probabilidad el virus procede de murciélagos. En la presente epidemia, el reservorio de SARS-CoV-2 son las personas infectadas.

SARS-COV-2 se propaga entre las personas predominantemente cuando un individuo infectado se encuentra en contacto cercano con otra persona. El virus puede transmitirse mediante unas pequeñas partículas de líquido de distintos tamaños, desde gotitas grandes hasta aerosoles más pequeños. La evidencia que respalda la transmisión por fómites (objetos contaminados) está limitada, sin embargo éste se considera un posible modo de transmisión. La transmisión por aerosoles puede darse durante la realización de los procedimientos que generan aerosoles. Fuera de las instalaciones médicas, la transmisión por aerosoles puede ocurrir en determinadas condiciones, tales como espacios cerrados, abarrotados y mal ventilados. El virus puede encontrarse en la sangre en las primeras etapas de la enfermedad, así como en las heces, pero hasta la fecha la transmisión sanguínea y por vía fecal-oral no han sido confirmadas. La infección se extiende principalmente a partir de las personas sintomáticas y presintomáticas con COVID-19 y también por aquellas con un curso asintomático de la infección por SARS-CoV-2.Evidencia 1

4. Factores de riesgo de infección: los factores de riesgo epidemiológico incluyen cualquier entorno con una probabilidad mayor de exposición al individuo infectado, en particular mediante contacto directo en un ambiente cerrado (p. ej. aulas, salas de conferencias, salas de espera de hospitales). El contacto prolongado aumenta el riesgo de infección. La transmisión por contacto con objetos o materiales (fómites) parece menos importante de lo que se opinaba al inicio.

Los factores de riesgo de la infección grave frente a la infección leve incluyen: edad avanzada (en pacientes ≥80 años se notifican tasas de mortalidad de hasta un 15 %, aunque puede que algunos de los pacientes con síntomas leves no estén incluidos en los cálculos, lo que aumenta el riesgo observado), sexo masculino, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad cardiovascular con inclusión de la hipertensión, cáncer, diabetes mellitus, hábito tabáquico activo, obesidad y, probablemente, inmunosupresión. Los residentes en instituciones de cuidados de larga estancia son particularmente vulnerables. El papel de embarazo como factor de riesgo de enfermedad grave sigue siendo objeto de debate; una revisión sistemática sugiere un riesgo levemente elevado de admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación, siendo los principales factores de riesgo: diabetes mellitus preexistente, hipertensión, índice de masa corporal (IMC) elevado y edad avanzada de la madre. Se notificó que el riesgo de parto prematuro y muerte de la madre es aproximadamente 3 veces más elevado.Evidencia 2

5. Períodos de incubación y de contagio: el período de incubación suele ser de 2-14 días (5 días en promedio, >95 % de casos se desarrollan hasta el día 11). Las personas sintomáticas pueden transmitir el virus a los demás; es probable que el alcance de la transmisión por las personas presintomáticas sea considerable.Evidencia 3 Probablemente, la máxima carga/excreción del virus se da en el momento de aparición de los síntomas y durante poco tiempo después. Sin embargo, este período puede ser más largo en los pacientes que desarrollan infección grave. En la mayoría de los casos, la duración del período de contagio se estima en el máximo de 10 días desde el inicio de los síntomas, mientras que un número pequeño de pacientes con COVID-19 grave puede excretar el virus competente para la replicación hasta incluso 3 semanas, sobre todo en casos de enfermedad crítica y estado de inmunodeficiencia significativa.Evidencia 4

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico puede variar desde una infección asintomática/subclínica hasta una neumonía grave con SDRA.

1) Infección sintomática no complicada: los pacientes presentan manifestaciones no específicas, tales como fiebre, tos, falta de aliento, malestar general, mialgias, dolor de garganta, cefalea, diarrea, rinorrea o congestión nasal, conjuntivitis y anosmia. En los pacientes con infección leve o no complicada no se observan deshidratación, disnea ni características de sepsis. Los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas atípicos.

2) Neumonía leve: falta de los síntomas de la neumonía grave enumerados a continuación.

3) Neumonía grave: fiebre u otros síntomas de infección del tracto respiratorio con ≥1 de: dificultad respiratoria grave, taquipnea >30/min o saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina (medida con pulsioxímetro, SpO2) <90 % en aire ambiental.

4) El SDRA se presenta en hasta el 15 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19.

5) Sepsis y shock séptico: la incidencia de sepsis en los pacientes con COVID-19 no está bien descrita. La incidencia de shock en los informes publicados varía significativamente, entre el 2 % y el 20 %.

6) En niños y adultos jóvenes se han descrito tales secuelas posinfecciosas, como síndrome multisistémico inflamatorio (MIS), una afección semejante a la enfermedad de Kawasaki.

Al inicio de la pandemia, en ~80 % de los pacientes diagnosticados el curso de la enfermedad era leve. Aproximadamente un 15 % de los pacientes desarrollaba una infección grave con disnea e hipoxia, y la mayoría tenía características radiológicas progresivas de neumonía. Durante los primeros meses de la pandemia, ~5 % de los pacientes sintomáticos diagnosticados se encontraba en estado crítico con insuficiencia respiratoria aguda, shock y disfunción multiorgánica. Al inicio, la tasa de mortalidad entre los pacientes con COVID-19 en estado crítico llegaba al 50 %. En una cohorte de pacientes italianos se ha descrito que un 16 % de los pacientes hospitalizados requirieron admisión en la UCI.Evidencia 5 Al inicio del 2021 en Ontario (Canadá), la tasa de mortalidad entre los pacientes ingresados en la UCI superaba el 30 %.

En los resultados del ensayo SOLIDARITY, publicados en octubre de 2020, realizado en >11 000 pacientes hospitalizados, la tasa general de mortalidad fue del 12 % y la tasa de mortalidad entre los enfermos ventilados al inicio del ensayo fue del 39 %.Evidencia 6 En el informe, las tasas generales de mortalidad varían según el país, el modelo de prueba, así como las características demográficas, y al inicio de 2021 fueron de ~2 % de los pacientes diagnosticados en todo el mundo, y >5 % en algunos países. No obstante, estas tasas tienen un amplio margen de error y son probablemente excesivas, ya que —debido a que las pruebas se realizan de manera selectiva— con probabilidad existe una representación excesiva de pacientes con enfermedad grave en los que se ha confirmado la infección. Posiblemente muchos de los pacientes con infección leve no se han sometido a las pruebas, y de esta manera no se incluyen en el denominador. Se estima que al principio el porcentaje de tales casos inadvertidos fue de hasta un 90 % y, después de una evaluación por medio de control serológico, puede seguir siendo de ~50 %.Evidencia 7 La proporción de pacientes en estado grave y crítico presentada en el informe parece estar disminuyendo; por ejemplo, a finales de marzo de 2021, el porcentaje de estos pacientes entre todos los casos activos en Canadá fue de ~1,2 %.

A finales de 2020, la escala de 8 factores de riesgo de mortalidad entre pacientes hospitalizados con COVID-19 fue publicada en British Medical Journal (BMJ) (doi: 10.1136/bmj.m3339). Está basada en edad, sexo, número de comorbilidades, puntuación en la Escala de Coma de Glasgow, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, nivel de urea y de proteína C-reactiva. Muchas más calculadoras están disponibles en línea (p. ej. en MDCalc), incluida la calculadora 4C usada para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados (mdcalc.com/4c-mortality-score-covid-19).

Los pacientes con infección moderada típicamente se recuperan de las manifestaciones clínicas en 1-2 semanas. Algunos de ellos experimentan síntomas no específicos y prolongados, que duran 12 semanas o a veces más tiempo, y secuelas del virus prolongadas y discapacitantes (que incluyen disnea, fatiga, dolor torácico y tos). Pueden derivarse de COVID-19 de curso agudo y parecerse al síndrome de fatiga crónica. Las secuelas a largo plazo de esta enfermedad (que reciben la denominación de COVID-19 prolongada o síndrome pos-COVID) pueden incluir manifestaciones respiratorias, cardíacas y/o neurológicas sin que haya intervenciones específicas para tratarlas.Evidencia 8 Sin duda, para definir esta cuestión se necesitan más datos sobre la prevalencia, pronóstico y tratamiento.

DiagnósticoArriba

Pruebas diagnósticas

1. Identificación del agente etiológico: el método diagnóstico clave es la detección del material genético del virus a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y RT-PCR en tiempo real. De hecho, la RT-PCR en frotis nasofaríngeo es considerada el patrón de referencia. Otros tipos de muestras incluyen las obtenidas del tracto respiratorio bajo (solo en pacientes intubados; aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar) y esputo no inducido. Como la sensibilidad de las pruebas puede variar, hay que considerar alto índice de sospecha clínica incluso en pacientes con resultados negativos de las pruebas. En pacientes hospitalizados con sospecha de infección del tracto respiratorio bajo debida a COVID-19, se recomienda la estrategia de obtener inicialmente las muestras del tracto respiratorio alto (p. ej. frotis nasofaríngeo) en vez del tracto respiratorio bajo. Si el resultado de la prueba inicial es negativo, se pueden obtener las muestras del tracto respiratorio bajo. Cabe señalar que la sensibilidad de las muestras varía según el curso de la enfermedad, y que más tarde en la evolución de la enfermedad sintomática la sensibilidad de las muestras del tracto respiratorio alto es menor que del tracto respiratorio bajo. En general, la sensibilidad es probablemente más alta al inicio de los síntomas, y luego disminuye.

Las pruebas de antígenos para COVID-19, sobre todo en forma de pruebas rápidas en el punto de atención, también están disponibles para el diagnóstico de infección activa. Poseen una alta especificidad, pero presentan menor sensibilidad que las pruebas PCR; no obstante, presentan el tiempo de respuesta más rápido y en su caso es menos probable que se recojan residuos de ARN en pacientes que ya no son infecciosos. Asimismo requieren entrenamiento más corto para los técnicos y pueden realizarse en zonas bastante apartadas.Evidencia 9

2. Pruebas serológicas: en la actualidad, las pruebas serológicas no están generalmente recomendadas como pruebas clínicas para diagnosticar una infección por coronavirus activa, ya que suelen ser negativas al inicio de la infección. Tienen más utilidad para fines epidemiológicos, tales como definiciones de casos (p. ej. las actuales [marzo de 2021] definiciones de casos del Ministerio de Salud de Ontario). Las pruebas serológicas también pueden tener aplicación en caso de secuelas de la infección, tales como el MIS pediátrico (MIS-C, por las siglas en inglés), en cuyo caso el resultado de la prueba con frotis nasofaríngeo es negativo. También pueden utilizarse en pacientes sintomáticos ante una alta sospecha clínica y los resultados repetidamente negativos de la prueba de RT-PCR. Estas pruebas también se utilizan para entender mejor la epidemiología de COVID-19 y obtener conocimiento sobre la respuesta inmune. La gran mayoría de los pacientes recuperados de COVID-19 desarrollan una respuesta inmune al producir anticuerpos, cuyos títulos se mantienen relativamente estables durante por lo menos varios meses.

3. Otras pruebas

1) Pruebas de laboratorio: los pacientes suelen tener leucopenia y linfopenia, pero también puede presentarse leucocitosis. Los niveles de procalcitonina suelen ser normales, pero pueden ser elevados en los pacientes que requieren ingreso en la UCI. Los niveles séricos de aminotransferasa pueden ser elevados. La trombocitopenia, así como los niveles de ferritina, proteína C-reactiva y dímero D se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

2) Radiografía

a) Radiografía de tórax: habitualmente muestra características de neumonía bilateral.

b) Tomografía computarizada (TC) de tórax: las anomalías radiográficas pueden detectarse temprano, incluso antes de la aparición de los síntomas. Suelen ser bilaterales, de distribución periférica, y con más frecuencia se localizan en los lóbulos inferiores. Se puede observar una extensa opacidad en vidrio esmerilado, sobre todo en la segunda semana de la enfermedad, que luego progresa hacia el patrón mixto sobre la tercera o cuarta semana. También puede producirse engrosamiento pleural, derrame pleural y linfadenopatía. Para más detalles acerca de los hallazgos de la TC, véase COVID-19: Computed Tomography [en inglés; y MIBE, COVID: tomografía computarizada].

3) Ecografía de tórax, incluida la ecografía en el punto de atención: puede proporcionar información y limitar el número de TC realizadas. Para más detalles acerca de los hallazgos de la ecografía, véase COVID-19: Point-of-Care Ultrasonography [en inglés; y MIBE, COVID: ecografía en el punto de atención (POCUS)].

4) El seguimiento incluye la monitorización de la presión sanguínea, la SpO2 y la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial rápida (qSOFA) (véase Sepsis and Septic Shock [en inglés; y MIBE, Sepsis y shock séptico]).

Criterios diagnósticos

Las definiciones de casos se usan principalmente con fines de control y cambian con la evolución de la situación epidemiológica. Las actuales definiciones vigentes en Ontario [Canadá] incluyen definiciones del caso confirmado (véase más adelante) y del caso probable. 

En marzo de 2021, el caso confirmado se define como

1) Una persona con ≥1 diana genómica específica detectada por laboratorio en una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) (p. ej. la prueba de PCR en tiempo real o la secuenciación del ácido nucleico) realizada en la comunidad, en el hospital o en un laboratorio de referencia; o una NAAT en el punto de atención considerado aceptable para proporcionar resultado final (es decir, que no requiere pruebas de confirmación) por el Ministerio de Salud de Ontario.

2) Una persona que, en el intervalo de 4 semanas, presenta en suero o plasma anticuerpos específicos frente al virus, demostrados en una prueba serológica de laboratorio válida para el SARS-CoV-2. 

Cada país puede tener que adaptar las definiciones de los casos de manera particular, en función de la situación epidemiológica local.

Diagnóstico diferencial

1. Gripe.

2. Otras infecciones respiratorias virales.

3. Neumonía atípica.

4. Neumocistosis.

5. Otras causas de SDRA (véase Acute Respiratory Distress Syndrome [en inglés; y MIBE, Insuficiencia respiratoria aguda]).

6. Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

TratamientoArriba

Se están llevando a cabo varios proyectos importantes que investigan numerosas terapias potenciales. Entre ellos se encuentran el ensayo RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy), coordinado desde el Reino Unido, el ensayo SOLIDARITY, coordinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ensayo ACTT (Adaptive COVID-19 Treatment Trial), coordinado por los Institutos Nacionales de la Salud estadounidenses (National Institutes of Health, NIH), y el ensayo REMAP-CAP (A Randomised, Embedded, Multi-factorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia).

Nota: La nunca antes vista velocidad con la que se genera la evidencia acerca de la enfermedad, ha resultado en un número nunca antes visto de guías de práctica clínica, algunas de ellas ya desactualizadas en el momento de la publicación. Nuestra intención es resumir los elementos principales del patrón de práctica clínica utilizado actualmente en nuestra área (Hamilton, Canadá, abril de 2021), sin olvidarnos de la existencia de otras recomendaciones o sugerencias que se siguen en otras regiones.

Reconociendo este contexto arriba mencionado, les invitamos a nuestros lectores a compartir sus opiniones y patrones de práctica, con el uso de los siguientes enlaces:

1) para pacientes hospitalizados e hipóxicos: http://metaclinician.com/covid-hospital

2) para pacientes ambulatorios: http://metaclinician.com/covid-outpatient.

Nuestro patrón de práctica

El tratamiento en general depende de la gravedad de la enfermedad (determinada sobre todo por el grado de hipoxia y por la necesidad de medidas de soporte) y de la etapa del curso de la enfermedad (lo que más o menos se corresponde con la fase viral de la primera semana de la enfermedad y la fase predominantemente inflamatoria que se desarrolla a continuación). En la mayoría de las situaciones, la fase grave de la enfermedad, asociada a hipoxia profunda, se relaciona con la fase inflamatoria.

En el ámbito ambulatorio, los pacientes asintomáticos y levemente sintomáticos en general no reciben tratamiento específico. Existen sugerencias de que los anticuerpos monoclonales pueden mostrar beneficio y algunos clínicos consideran su uso en poblaciones con riesgo elevado de progresión clínica (inmunodeprimidos, con varias comorbilidades). Al inicio de abril de 2021, los NIH publicaron una recomendación para el uso —en esta población con enfermedad leve o moderada— de una combinación de anticuerpos monoclonales, ya sea bamlanivimab con etesevimab, o casirivimab con imdevimab. No obstante, los beneficios de estas terapias importantes para el paciente no están claros. Estos tratamientos no se utilizan con frecuencia en nuestra área.

En pacientes hospitalizados en estado leve (que no requieren soporte con oxígeno ni con hidratación intravenosa), el tratamiento es de soporte. Los agentes antivirales específicos (remdesivir) o tratamiento inmunomodulador sistémico (con esteroides sistémicos, inhibidores del receptor de la interleucina-6 [IL-6], anticuerpos monoclonales) se utilizan solo en el marco de ensayos clínicos.

En pacientes en estado moderado (definidos en general como los que requieren oxígeno suplementario) de manera rutinaria utilizamos dexametasona administrada durante 10 días y consideramos el uso de tocilizumab (sobre todo en los pacientes con evidencia de inflamación sistémica, niveles de proteína C-reactiva ≥75 mg/l, progresión rápida de la enfermedad, o con todas estas manifestaciones) y remdesivir administrado durante 5 días (o utilizamos el remdesivir en ensayos clínicos). En estos pacientes optamos por anticoagulación completa, por lo general con heparina de bajo peso molecular (HBPM), pero también con heparina no fraccionada (HNF), en caso de necesidad.

En pacientes en estado grave y crítico (los que necesitan ventilación invasiva o soporte circulatorio) utilizamos dexametasona y tocilizumab, pero no remdesivir (sobre todo en las etapas tardías de la enfermedad), y no utilizamos de manera rutinaria la anticoagulación completa.

Es individualizado el uso de remdesivir y de anticoagulación en pacientes que requieren oxigenoterapia nasal de alto flujo o ventilación no invasiva.

Se han considerado numerosas terapias más, pero no han sido utilizadas en nuestra situación (o solo en el contexto de ensayos clínicos). Estas incluyen plasma convaleciente, anticuerpos monoclonales neutralizantes, colchicina, vitamina D, ivermectina, cloroquina, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón, tratamiento antibacteriano (a no ser que esté justificado por otras causas, lo que ocurre con bastante frecuencia).

Tratamiento farmacológico

A abril de 2021, el tratamiento de COVID-19 sigue siendo principalmente de soporte, aunque se están ofreciendo resultados de los ensayos controlados aleatorizados realizados rápidamente en los pacientes hospitalizados y ambulatorios, que influyen en los cuidados de varios grupos de riesgo. Los datos más convincentes se refieren a glucocorticoides, ya que los informes demuestran beneficios de la dexametasona en pacientes que requieren ventilación mecánica u oxígeno suplementario. También existen sugerencias de que la administración de remdesivir durante 5 días en pacientes hospitalizados puede resultar beneficiosa (véase más adelante), aunque —debido a los datos conflictivos— las autoridades difieren en sus recomendaciones y sugerencias en cuanto a su uso. Hay cada vez más datos que apoyan el uso de tocilizumab. El uso de cualquier otro fármaco es incluso más controvertido, pero todavía se están realizando revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica en actualización continua.Evidencia 10 La anticoagulación puede desempeñar un papel importante (véase Tratamiento sintomático, más adelante).

En agosto de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), basándose principalmente en los datos observacionales, publicó la autorización del uso de emergencia en Estados Unidos de plasma convaleciente del COVID-19 para el tratamiento de los casos de COVID-19 sospechosos o confirmados por laboratorio en pacientes hospitalizados. No obstante, un ensayo controlado aleatorizado publicado en noviembre de 2020 no demostró beneficio del uso de plasma convaleciente. La noticia publicada el 15 de enero del ensayo RECOVERY notificó falta de beneficio en la mortalidad, lo que llevó a la decisión sobre finalizar el reclutamiento en esta parte de ensayo, después de haber aleatorizado a >10 000 pacientes. Esto fue confirmado por el sucesivo metaanálisis.Evidencia 11

El [entonces] presidente de los Estados Unidos recibió una dosis de REGN-COV2, un cóctel de anticuerpos monoclonales, sobre la base de datos preliminares y no publicados, que predominantemente muestran reducción en la carga viral en pacientes no hospitalizados. El fármaco —que recibió la autorización del uso de emergencia de la FDA el 21 de noviembre de 2020— todavía está incluido en los regímenes estudiados en el ensayo RECOVERY, en adición a (a finales de marzo de 2021) baricitinib y 
dimetilfumarato. Los ramos que investigaban la colchicina (el reclutamiento se ha interrumpido debido a la falta de indicación clara de beneficio), la aspirina y —solo en niños— la dexametasona a dosis bajas fueron cerrados en marzo de 2021, y los resultados completos están pendientes de publicación. Los datos preliminares sobre la colchicina de otro estudio realizado en pacientes ambulatorios con factores de riesgo de enfermedad más grave, que recibieron tratamiento en las primeras 24 horas desde el momento del diagnóstico, sugerían una necesidad reducida de su posterior hospitalización.Evidencia 12

Debido a los datos sobre la hidroxicloroquinalopinavir/ritonavir, los investigadores del ensayo RECOVERY decidieron cerrar el reclutamiento en estos brazos, concluyendo que los resultados del ensayo descartan cualquier tipo de beneficio significativo de estos fármacos sobre la mortalidad. Los resultados preliminares del ensayo SOLIDARITY confirman estas conclusiones. De modo similar, un estudio reciente no ha confirmado el beneficio de la profilaxis con hidroxicloroquina.Evidencia 13 La autorización del uso de emergencia de cloroquina e hidroxicloroquina, publicada en marzo de 2020, fue revocada el 15 de junio de 2020.

Se están realizando ensayos clínicos que evalúan numerosas estrategias. Uno de los estudios más avanzados que incluye simultáneamente varios grupos de tratamiento es el ensayo RECOVERY. El brazo que usaba dexametasona a dosis de 6 mg diarios durante 10 días (o hasta el alta) se ha cerrado a los pacientes adultos por falta de eficacia (redujo la tasa de mortalidad general del 25,7 % al 22,9 %). El efecto fue más pronunciado en pacientes que requerían ventilación mecánica durante la aleatorización (mortalidad 41,4 % vs. 29,3 %) y aquellos que necesitaban oxígeno sin ventilación mecánica invasiva en el momento de admisión en el estudio (26,2 % vs. 23,3 %). No hubo ninguna sugerencia de beneficio entre los pacientes hospitalizados que a la hora de admisión en el estudio no necesitaban oxígeno.Evidencia 14 Un metaanálisis publicado en septiembre de 2020 confirmó el beneficio de glucocorticoides, que se utilizan ampliamente en pacientes que necesitan oxígeno suplementario o niveles más altos de soporte ventilatorio.Evidencia 15

Los resultados de 2 estudios —un estudio pequeño chino y un estudio más extenso internacional (ACTT-1)— apoyan el uso del remdesivir, sobre todo en personas hospitalizadas no ventiladas que requieren oxígeno suplementario.Evidencia 16 En estos ensayos los que recibieron remdesivir se recuperaron en menos tiempo. Como se indica más arriba, los resultados del más extenso estudio SOLIDARITY, publicados el 15 de octubre de 2020 en una forma preliminar, no apoyan beneficio alguno de importancia clínica de este fármaco en la COVID-19.Evidencia 17 De momento, diferentes grupos de expertos ofrecen diversas recomendaciones sobre el uso del remdesivir, con algunos recomendando su uso en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno, y otros recomendando en contra de su uso en cualquier persona con COVID-19. En ambos casos los expertos reconocen la confianza limitada en los datos disponibles y la necesidad de investigaciones adicionales.

La interpretación del primer estudio aleatorizado de lopinavir/ritonavir no demostró beneficio, aunque fue demasiado pequeño como para excluir un beneficio relevante en la mortalidad.Evidencia 18 Los datos preliminares de estudios mucho más extensos, RECOVERY y SOLIDARITY, sugieren falta de beneficio sobre la mortalidad, pero todavía se espera un informe completo.

Los estudios iniciales sobre el uso de tocilizumab, un anticuerpo contra el receptor de la IL-6, han demostrado resultados dispares. Algunos sugieren potencial beneficio y menor necesidad de ventilación mecánica, pero sin diferencia en la mortalidad, algunos muestran falta de cualquier beneficio, y otros muestran su posible carácter perjudicial en pacientes en estado crítico. El ensayo REMAP-CAP ha demostrado un aumento del número de días sin necesidad de soporte orgánico, una reducción de mortalidad intrahospitalaria, y aumento de supervivencia a los 90 días con el uso de los inhibidores del receptor de la IL-6, tocilizumab y sarilumab, sobre todo en pacientes en estado crítico con necesidad de soporte orgánico, respiratorio o cardiovascular, inscritos en las primeras 24 horas desde su admisión en la UCI.Evidencia 19 Los resultados preliminares del ensayo RECOVERY, en el cual se incluyó a pacientes hospitalizados con COVID-19 progresiva, definidos como aquellos que reciben oxigenoterapia y con nivel de proteína C-reactiva ≥75 mg/l, muestran una reducción de mortalidad a los 28 días, una reducción de la necesidad de ventilación mecánica invasiva, y un alta hospitalaria más temprana con el uso del tocilizumab. El metaanálisis previsto, así como las guías de práctica clínica, apoyan el uso de este fármaco en pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos con evidencia de procesos inflamatorios graves.

En noviembre de 2020 se autorizó el uso de emergencia del baricitinib —otro fármaco inmunomodulador, inhibidor de la cinasa Janus (JAK)— en combinación con remdesivir en personas con enfermedad de moderada a grave. La autorización se basó en los datos preliminares (ACTT-2) que demuestran una reducción en el tiempo de recuperación del promedio de 1 día. Otra terapia potencial con un anticuerpo monoclonal neutralizante de SARS-CoV-2 —LY-CoV555 (bamlanivimab; aprobadó en Canadá)— recibió una autorización del uso de emergencia en pacientes no hospitalizados con una infección temprana y alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave.Evidencia 20 Los actualmente realizados ensayos ACTT-3 (interferón β-1a) y ACTT-4 (baricitinib vs. dexametasona) investigan los efectos de la agregación de distintos fármacos antinflamatorios a remdesivir (antiviral).

Se están investigando numerosos otros tratamientos, con inclusión de ivermectina, interferón β-1b y β-1a, ribavirina, fluvoxamina, favipiravir, vitamina C, vitamina D y zinc. 

Tratamiento sintomático

El tratamiento de COVID-19 sigue siendo principalmente de soporte. En pacientes con características de insuficiencia respiratoria y shock se debe introducir la oxigenoterapia, con el objetivo de conseguir una SpO2 ≥90 % (≥92-95 % en embarazadas). Empezar con un flujo de oxígeno de 5 l/min y titular según la necesidad. Los antibióticos deben administrarse si se sospecha una sobreinfección bacteriana. Aunque el tratamiento antibiótico empírico se utiliza con frecuencia en pacientes con COVID-19 y neumonía a modo de tratamiento de soporte, la incidencia de coinfecciones bacterianas, según un metaanálisis reciente, ha sido baja (6,9 %), con las tasas un poco más altas en pacientes ventilados. Se necesitan más datos en una selección adecuada de pacientes hospitalizados con COVID-19 que pueden beneficiarse de antibióticos.

Entre los tratamientos no específicos potencialmente beneficiosos se incluyen el posicionamiento prono de pacientes no ventilados y, sobre todo, mayores dosis de profilaxis para la trombosis venosa profunda (TVP) con umbrales bajos para la anticoagulación completa; sobre todo en caso de niveles altos de dímero D. La frecuencia de cuadro trombótico o de complicaciones trombóticas es alta, por eso se están realizando más estudios que están en fases iniciales de presentación de informes. Hay sugerencias tempranaspreliminares de que la anticoagulación terapéutica puede tener efecto beneficioso en los casos de COVID-19 moderada, pero puede ser perjudicial en los enfermos con COVID-19 grave.Evidencia 21

Actuación en sepsis y shock séptico: véase Sepsis and Septic Shock [en inglés; y MIBE, Sepsis y shock séptico].

Algunas tendencias prácticas específicas, basadas en la experiencia colectiva y en datos observacionales, incluyen realizar ventilación no invasiva y alejarse de una intubación muy precoz; prestar especial atención a la distensibilidad pulmonar, que frecuentemente puede ser normal y por eso requerir una menor presión positiva al final de la espiración (PEEP) y menores presiones meseta; usar de manera precoz la ventilación prona; y prestar atención al alto riesgo de tromboembolismo.

Situaciones especialesArriba

Exposición laboral del personal sanitario

Cabe señalar que las recomendaciones específicas pueden variar en función del país, la situación epidemiológica y los recursos.

Una exposición que lleva a la infección es considerada como una contaminación de las mucosas con material biológico que puede contener el virus. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses (CDC), los materiales que requieren gestión después de la exposición incluyen secreciones respiratorias; no hay evidencia que indique que otros fluidos (sangre, orina, heces y vómitos) contengan SARS-CoV-2 viable e infeccioso. Para evaluar el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2, se debe tener en cuenta:

1) la duración de la exposición (una exposición más larga aumenta el riesgo de transmisión)

2) los síntomas clínicos del paciente

3) si el personal sanitario utilizó mascarilla facial (y de qué tipo) y protección ocular

4) si el personal sanitario utilizó equipo de protección individual (EPI), incluida la protección ocular

5) si se realizaron procedimientos que generan aerosoles

6) si el paciente utilizó recubrimiento facial.

Las exposiciones de alto riesgo se definen como aquellas situaciones en las que el personal sanitario no utiliza los EPI para proteger su boca, nariz y ojos en entornos con la presencia de gotitas (p. ej. tos) o durante los procedimientos que generen aerosoles, o en situaciones en las que el personal sanitario tiene contacto directo y desprotegido con las secreciones del paciente con COVID-19 (resucitación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopia, nebulización, inducción de esputo).

Las exposiciones de riesgo moderado se definen como aquellas situaciones en las que el personal sanitario sin EPI adecuado está en contacto prolongado con un paciente con COVID-19, lo que puede dar lugar a la exposición de las mucosas o de la piel a material potencialmente infeccioso.

Las exposiciones de bajo riesgo se definen como aquellas situaciones en las que el personal sanitario utiliza el EPI adecuado, pero está en contacto directo prolongado con los pacientes con COVID-19. Aunque las actuales guías referentes a la higiene, los estándares sanitarios y el uso de EPI deberían ser suficientes, existe la posibilidad de cometer menores incumplimientos o errores por descuido (p. ej. al retirar los EPI), lo que puede llevar a la transmisión de SARS-CoV-2.

La ausencia de riesgo ocupacional por exposición a SARS-CoV-2 es una categoría de riesgo para el personal sanitario que no ha tenido contacto directo con los pacientes con COVID-19, no entra en pabellones hospitalarios ni salas de aislamiento donde se encuentran los pacientes con COVID-19, y sigue las medidas rutinarias de seguridad.

En caso de exposición a material biológico de un paciente con sospecha de infección por SARS-CoV-2, se debe considerar que el profesional sanitario expuesto tuvo un contacto de riesgo alto o moderado.

Tras una exposición de riesgo alto o moderado, el personal sanitario debe someterse a un seguimiento activo y debería considerarse que suspenda la actividad laboral durante 14 días siguientes a la exposición. Algunas autoridades también recomiendan realizar pruebas alrededor de los días 7-10 desde la exposición o al final del período de incubación para descartar infección asintomática. El seguimiento activo es el realizado por una autoridad sanitaria pública que contacta con regularidad con las personas potencialmente expuestas a SARS-CoV-2 para evaluar la presencia de los síntomas. El contacto puede ser a través de llamadas telefónicas o de medios digitales y debe realizarse al menos una vez al día. Si el profesional sanitario expuesto desarrolla síntomas compatibles con COVID-19, debe autoaislarse inmediatamente y notificarlo a las autoridades sanitarias públicas para una posterior evaluación (pruebas epidemiológicas, necesidad de hospitalización).

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos, el curso de COVID-19 es leve. En pacientes de edad avanzada y en pacientes con afecciones crónicas el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda y muerte es considerablemente mayor.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna. Véase Vaccines: SARS-CoV-2 (COVID-19) [en inglés y MIBE, Vacunas: SARS-COV-2 (COVID-19)].

Al inicio de 2021, en todo el mundo se han iniciado proyectos de vacunación masiva. Algunas vacunas han sido aprobadas por varias agencias nacionales e internacionales, incluyendo vacunas basadas en la tecnología ARNm, vacunas de vectores virales y de virus inactivo. Los informes sugieren que algunas vacunas tienen una eficacia de >90 % en la prevención de enfermedad sintomática.Evidencia 22

Métodos no específicos

1. Recomendaciones generales:

1) realizar con frecuencia higiene de manos con agua y jabón o con gel hidroalcohólico

2) evitar tocarse la cara

3) reducir los viajes al mínimo

4) evitar muchedumbres y reuniones multitudinarias

5) mantener una distancia interpersonal de ≥1 m (la probabilidad de contagio se reduce en ~5 veces, con una diferencia absoluta de riesgo de ~10 %), teniendo en cuenta que 2 m proporcionan una mejor protección (reducción adicional del riesgo en ~2 veces)Evidencia 23

6) reducir la exposición y las infecciones mediante el uso de mascarillas (la probabilidad se reduce en 6-7 veces, con la diferencia absoluta de riesgo de ~14 %; esto representa los datos combinados de la evaluación de mascarillas quirúrgicas y mascarillas N95; las mascarillas quirúrgicas solas posiblemente proporcionan una reducción de la probabilidad de la infección de 3 veces)Evidencia 24

7) evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios

8) reducir la exposición y las infecciones mediante la protección ocular (gafas protectoras, gafas de seguridad; la probabilidad de la infección se reduce en ~4-5 veces, con la diferencia absoluta de riesgo de ~10 %). Estas medidas de prevención se recomiendan primero y sobre todo a los profesionales de salud y cuando las medidas enumeradas más arriba no pueden seguirse.Evidencia 25

2. Cuarentena o autoaislamiento: las personas sanas que han tenido contacto con una persona infectada deben someterse a una cuarentena de 14 días (menos en algunas autoridades). La duración y el tipo de cuarentena (autoobservación, confinamiento domiciliario o cuarentena hospitalaria) puede depender del tipo de contacto (exposición de riesgo alto o bajo) y es determinado por las autoridades sanitarias locales.

3. Aislamiento de las personas infectadas: se puede realizar el aislamiento para prevenir la transmisión por gotitas o por contacto directo, o prevenir la transmisión aérea durante los procedimientos que generan aerosoles. Antes de entrar a la sala del paciente, debe ponerse un EPI. Los EPI deben retirarse tras abandonar la sala en un área asignada con un contenedor de residuos para los EPI desechables y equipamiento para la descontaminación de las manos. Sin embargo, debido a la falta de suministro de EPI en todo el mundo, hay que considerar protocolos de uso extendido y de reutilización, así como reprocesamiento.

Prevención de la transmisión por gotitas y por contacto directo: se debe colocar al paciente en una sala bien ventilada con acceso al cuarto de baño (habitaciones con ventilación natural en las que se debe proporcionar un índice de ventilación medio de 60 l/s por paciente). En la medida de lo posible, se debe colocar a los pacientes en habitaciones individuales. Los pacientes con una infección por SARS-CoV-2 confirmada pueden agruparse. En la medida de lo posible, se debe asignar un personal sanitario determinado para cuidar de los pacientes. Se debe restringir el número de visitantes y llevar un registro de las personas que entran en la habitación (incluido el personal sanitario y los visitantes). El equipamiento médico debe ser desechable o estar destinado para la atención de un único paciente (en caso de equipamientos reutilizables, como p. ej. estetoscopio, termómetro, monitor de presión sanguínea o pulsioxímetro). Si el equipamiento reutilizable se emplea con distintos pacientes, debería desinfectarse después de cada uso. Las superficies en la habitación y el equipo en el entorno del paciente deben limpiarse y desinfectarse con regularidad. El transporte de los pacientes dentro del hospital debe limitarse al mínimo necesario. Siempre que sea posible, se deben utilizar equipos diagnósticos portátiles (p. ej. radiógrafo portátil a pie de la cama). Si el paciente tiene que ser transportado (p. ej. para una evaluación diagnóstica), se debe utilizar la ruta más corta y notificar con antelación al personal sanitario del área de recepción. El paciente debe llevar mascarilla. El personal de transporte y del área de recepción que tiene contacto con el paciente debe utilizar EPI. Durante el transporte se debe minimizar la exposición del personal, de los demás pacientes y de los visitantes.

Prevención de la transmisión aérea (salas de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire): dentro de lo posible, los procedimientos médicos que generan aerosoles deben realizarse en salas bien ventiladas con presión negativa constante, con ≥12 cambios de aire por hora y con dirección controlada del flujo de aire (de preferencia), o en una sala con ventilación natural y con un índice de ventilación medio de ≥160 l/s por paciente.

4. EPI: el conjunto mínimo del EPI debe incluir (las recomendaciones difieren y evolucionan según las autoridades)

1) EPI de protección respiratoria: deben usarse mascarillas quirúrgicas o para procedimientos, con el nivel de resistencia a fluidos dependiente del riesgo potencial de salpicaduras. En la actualidad, la OMS y la Agencia de Salud Pública de Canadá consideran suficientes las mascarillas quirúrgicas durante la atención estándar y recomiendan reservar las mascarillas respiratorias N95 para los procedimientos que generan aerosoles. Se debe tener en cuenta que las mascarillas quirúrgicas pueden no asegurar suficiente protección contra la transmisión aérea de los microbios.

2) EPI de protección ocular: gafas de protección o pantalla facial.

3) EPI de protección corporal: bata de manga larga o mono de protección.

4) EPI de protección de manos: guantes.

Los centros sanitarios deben disponer de EPI de distintos tamaños.

Instrucciones en vídeo sobre cómo colocarse y retirarse el EPI:

1) para precauciones en la transmisión por vía aérea (procedimientos relacionados con la generación de aerosoles), véase la grabación de Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá: https://youtu.be/syh5UnC6G2k

2) para precauciones en la transmisión por gotitas, véase el vídeo de St Joseph’s Healthcare Hamilton, Canadá: https://youtu.be/i_J2qtM1Aus.

Secuencia de colocación de EPI: desinfectar las manos antes de colocarse el EPI. A continuación, colocarse la bata y la mascarilla respiratoria. Asegurarse de que la mascarilla respiratoria esté correctamente ajustada a la cara (en caso de mascarillas respiratorias tipo FFP2 y FFP3 todo el aire exhalado debe filtrarse por el respirador; el vello facial puede dificultar el ajuste apropiado). Ponerse las gafas de protección o la pantalla facial. Las gafas de protección deben ajustarse por encima de la mascarilla respiratoria. El último paso es la colocación de los guantes, que deben cubrir las muñecas y los puños de la bata.

Retirada de EPI (en caso de utilizar bata de protección corporal; algunos detalles de procedimientos difieren entre varias autoridades): el procedimiento requiere especial cuidado, puesto que la superficie de los EPI puede estar contaminada con material infeccioso. Una retirada incorrecta o negligente del EPI puede causar un contagio accidental, seguido de la transmisión del virus. El equipo desechable debe depositarse, inmediatamente después de la retirada, en un contenedor para residuos infecciosos. El equipo reutilizable (p. ej. pantallas faciales o gafas de protección) debe depositarse en un contenedor asignado y ser descontaminado antes del siguiente uso de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Empezar desinfectando las manos. Primero retirarse los guantes de manera que se minimice la contaminación de las manos. A continuación desinfectar las manos. Puede considerarse la colocación de un nuevo par de guantes (no se practica en los centros donde trabajan los autores del artículo). Tras colocarse unos guantes nuevos (si se utilizan), quitarse la bata. Debe agarrarse la parte trasera de la bata y apartarla del cuerpo, de tal manera que la parte delantera contaminada quede dentro de la bata. Sacarse las mangas del revés (evitar tocar la parte delantera contaminada de la bata). Volver a desinfectar las manos. Retirarse las gafas de protección/la pantalla facial sin tocar su parte delantera. Pueden desinfectarse las manos. Retirarse la mascarilla respiradora (sujetar las tiras y retirar con cuidado la mascarilla sin tocar su superficie externa). Desinfectar las manos. Quitarse los guantes puestos antes de retirarse la bata (si se utiliza un nuevo par de guantes). Volver a desinfectar las manos. Cada centro sanitario particular debe adaptar el procedimiento de colocación y retirada del EPI según el tipo de equipo disponible.

5. Personas que cuidan a los niños: los niños no pueden utilizar mascarillas respiratorias ni mascarillas faciales y requieren especial atención para prevenir la transmisión del virus. Los adultos deben utilizar mascarilla respiratoria, realizar higiene de manos antes de tocar al niño y desinfectar con regularidad los juguetes y otros objetos que se encuentran en el entorno del niño.

6. Notificación: las personas que viajan desde países con presencia de COVID-19 o que han tenido contacto con un paciente infectado por SARS-CoV-2 deben notificarlo a las autoridades sanitarias públicas y acordar lo que deben hacer a continuación.

NIVELES DE EVIDENCIAArriba

Evidencia 1

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32182409.

Johansson MA, Quandelacy TM, Kada S, al. SARS-CoV-2 Transmission From People Without COVID-19 Symptoms. JAMA Netw Open. 2021 Jan 4;4(1):e2035057. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.35057. PMID: 33410879; PMCID: PMC7791354.

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Evidencia 2

Calidad de evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al riesgo de sesgo.

Pettirosso E, Giles M, Cole S, Rees M. COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and vertical transmission. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020 Aug 10:10.1111/ajo.13204. doi: 10.1111/ajo.13204. Epub ahead of print. PMID: 32779193; PMCID: PMC7436616.

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Evidencia 3

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med. 2020 Apr 24. doi: 10.1056/NEJMoa2008457. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32329971.

Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic Transmission, the Achilles' Heel of Current Strategies to Control Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 24. doi: 10.1056/NEJMe2009758. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32329972.

Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science. 2020 Mar 16. pii: eabb3221. doi: 10.1126/science.abb3221. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32179701.

Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 1 April 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6914e1.

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Evidencia 4

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Centers for Disease Control and Prevention. Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19. Updated October 19, 2020. Accessed November 29, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html.

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Evidencia 5

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. 2020 Mar 13. doi: 10.1001/jama.2020.4031. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32167538.

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Evidencia 6

Calidad de la evidencia alta (alta confianza en la estimación del efecto de la intervención).

WHO Solidarity trial consortium, Pan H, Peto R, Abdool Karim Q, et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results. Preprint posted online October 15, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817

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Evidencia 7

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Gudbjartsson DF, Norddahl GL, Melsted P, et al. Humoral Immune Response to SARS-CoV-2 in Iceland. N Engl J Med. 2020 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2026116. Epub ahead of print. PMID: 32871063.

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Evidencia 8

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al riesgo de sesgo.

Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ. 2021 Mar 31;372:n693. doi: 10.1136/bmj.n693. PMID: 33789877; PMCID: PMC8010267.

Sivan M, Taylor S. NICE guideline on long covid. BMJ. 2020 Dec 23;371:m4938. doi: 10.1136/bmj.m4938. PMID: 33361141.

Del Rio C, Collins LF, Malani P. Long-term Health Consequences of COVID-19. JAMA. 2020 Oct 5. doi: 10.1001/jama.2020.19719. Epub ahead of print. PMID: 33031513.

When covid-19 becomes a chronic illness. The Economist. August 22, 2020. https://www.economist.com/science-and-technology/2020/08/22/when-covid-19-becomes-a-chronic-illness

Williams FMK, Muirhead N, Pariante C. Covid-19 and chronic fatigue. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2922. doi: 10.1136/bmj.m2922. PMID: 32732337.

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Evidencia 9

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Mina MJ, Parker R, Larremore DB. Rethinking Covid-19 Test Sensitivity - A Strategy for Containment. N Engl J Med. 2020 Nov 26;383(22):e120. doi: 10.1056/NEJMp2025631. Epub 2020 Sep 30. PMID: 32997903.

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Evidencia 10

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la heterogeneidad. Los datos provenientes de distintas intervenciones difieren en cuanto a la certeza de la evidencia que los respalda.

Morris AM, Stall NM, Bobos P, et al; Ontario COVID-19 Drugs and Biologics Clinical Practice Guidelines Working Group, Ontario COVID-19 Science Advisory Table. Tocilizumab for Hospitalized Patients with COVID-19. Published March 1, 2021. https://covid19-sciencetable.ca/sciencebrief/tocilizumab-for-hospitalized-patients-with-covid-19/

Ontario COVID-19 Drugs and Biologics Clinical Practice Guidelines Working Group. Clinical Practice Guideline Summary: Recommended Drugs and Biologics in Adult Patients with COVID-19. Published February 25, 2021. https://covid19-sciencetable.ca/sciencebrief/clinical-practice-guideline-summary-recommended-drugs-and-biologics-in-adult-patients-with-covid-19/

Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980. doi: 10.1136/bmj.m2980. Update in: BMJ. 2020 Sep 11;370:m3536. Update in: BMJ. 2020 Dec 17;371:m4852. PMID: 32732190; PMCID: PMC7390912.

Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. doi: 10.1136/bmj.m3379. Update in: BMJ. 2020 Nov 19;371:m4475. Update in: BMJ. 2021 Mar 31;372:n860. PMID: 32887691.

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Evidencia 11

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al. Association of Convalescent Plasma Treatment With Clinical Outcomes in Patients With COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021 Feb 26. doi: 10.1001/jama.2021.2747. Epub ahead of print. PMID: 33635310.

Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al; PlasmAr Study Group. A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Nov 24. doi: 10.1056/NEJMoa2031304. Epub ahead of print. PMID: 33232588.

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Evidencia 12

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al riesgo de sesgo y a los datos incompletos.

Montreal Heart Institute. Colchicine reduces the risk of COVID-19-related complications. Positive results from COLCORONA trial show that colchicine is the only effective oral medication for treating non-hospitalized patients. Published January 22, 2021. https://www.globenewswire.com/news-release/2021/01/23/2163109/0/en/Colchicine-reduces-the-risk-of-COVID-19-related-complications.html

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Evidencia 13

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la imprecisión.

Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):517-525. doi: 10.1056/NEJMoa2016638. Epub 2020 Jun 3. PMID: 32492293; PMCID: PMC7289276.

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Evidencia 14

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al análisis de subgrupos.

RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub ahead of print. PMID: 32678530.

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Evidencia 15

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2. doi: 10.1001/jama.2020.17023. Epub ahead of print. PMID: 32876694.

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Evidencia 16

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la imprecisión.

Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al; ACTT-1 Study Group Members. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final Report. N Engl J Med. 2020 Oct 8:NEJMoa2007764. doi: 10.1056/NEJMoa2007764. Epub ahead of print. PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.

Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1569-1578. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31022-9. Epub 2020 Apr 29. Erratum in: Lancet. 2020 May 30;395(10238):1694. PMID: 32423584; PMCID: PMC7190303.

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Evidencia 17

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al informe incompleto.

WHO Solidarity trial consortium, Pan H, Peto R, Abdool Karim Q, et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results. Preprint posted online October 15, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817.

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Evidencia 18

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a una imprecisión importante.

Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa2001282. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32187464.

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Evidencia 19

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la heterogeneidad e imprecisión.

Veiga VC, Prats JAGG, Farias DLC, et al; Coalition covid-19 Brazil VI Investigators. Effect of tocilizumab on clinical outcomes at 15 days in patients with severe or critical coronavirus disease 2019: randomised controlled trial. BMJ. 2021 Jan 20;372:n84. doi: 10.1136/bmj.n84. PMID: 33472855; PMCID: PMC7815251.

Salama C, Han J, Yau L, et al. Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med. 2021;384:20-30. doi:10.1056/NEJMoa2030340.

Wise J. Covid-19: Critically ill patients treated with arthritis drug tocilizumab show improved outcomes, researchers report. BMJ. 2020 Nov 19;371:m4530. doi: 10.1136/bmj.m4530. PMID: 33214134.

Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, et al; BACC Bay Tocilizumab Trial Investigators. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 21:NEJMoa2028836. doi: 10.1056/NEJMoa2028836. Epub ahead of print. PMID: 33085857; PMCID: PMC7646626.

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Evidencia 20

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la heterogeneidad e imprecisión.

Chen P, Nirula A, Heller B, et al; BLAZE-1 Investigators. SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody LY-CoV555 in Outpatients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 28:NEJMoa2029849. doi: 10.1056/NEJMoa2029849. Epub ahead of print. PMID: 33113295; PMCID: PMC7646625. 

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Evidencia 21

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a la imprecisión, a su carácter indirecto, a la heterogeneidad y al carácter preliminar de los datos.

National Institutes of Health. Full-dose blood thinners decreased need for life support and improved outcome in hospitalized COVID-19 patients. Published January 22, 2021. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/full-dose-blood-thinners-decreased-need-life-support-improved-outcome-hospitalized-covid-19-patients

Phend C. Trials Halt Full-Dose Clot Prophylaxis for Severe COVID-19 — Safety concerns cited in ACTIV-4, REMAP CAP, and ATTACC. MedPage Today. Published December 21, 2020.

Lemos ACB, do Espírito Santo DA, Salvetti MC, et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for severe COVID-19: A randomized phase II clinical trial (HESACOVID). Thromb Res. 2020 Sep 21;196:359-366. doi: 10.1016/j.thromres.2020.09.026. Epub ahead of print. PMID: 32977137; PMCID: PMC7503069.

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Evidencia 22

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al; C4591001 Clinical Trial Group. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020 Dec 31;383(27):2603-2615. doi: 10.1056/NEJMoa2034577. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33301246; PMCID: PMC7745181.

Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting: December 17, 2020. FDA Briefing Document: Moderna COVID-19 Vaccine. Published December 17, 2020. Accessed December 24, 2020. https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/vaccines-and-related-biological-products-advisory-committee-december-17-2020-meeting-announcement

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Evidencia 23

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al carácter observacional de los estudios, e incrementada debido a un gran tamaño del efecto y al efecto dosis-respuesta.

Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 1;395(10242):1973–87. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9. Epub ahead of print. PMID: 32497510; PMCID: PMC7263814.

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Evidencia 24

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al carácter observacional de los datos.

Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 1;395(10242):1973–87. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9. Epub ahead of print. PMID: 32497510; PMCID: PMC7263814.

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Evidencia 25

Calidad de la evidencia baja (baja confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido al carácter observacional de los datos.

Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 1;395(10242):1973–87. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9. Epub ahead of print. PMID: 32497510; PMCID: PMC7263814.

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