Paperas (parotiditis)

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus de la parotiditis pertenece a la familia de los Paramyxoviridae

2. Patogenia: el virus penetra las células epiteliales de las vías aéreas superiores, donde se produce la replicación inicial del virus → viremia e infección de múltiples órganos y tejidos (p. ej. glándulas salivales, SNC, testículos, ovarios).

3. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio. Fuente de la infección: el enfermo o el infectado asintomático. La infección se transmite por gotitas durante el contacto directo con el paciente o indirecto con el material o con objetos contaminados (sangre, saliva, líquido cefalorraquídeo, orina).

4. Período de incubación y de transmisibilidad: el período de incubación es de 14-24 días (con un promedio de 16-18 días). El enfermo puede transmitir la infección desde 7 días antes hasta 9 días después de la aparición del aumento de volumen de las glándulas salivales (el virus se detecta en la orina hasta por 2 semanas)

CUADRO CLÍNICO Arriba

En un 20-30 % de los casos la enfermedad es asintomática. En casos sintomáticos el inicio es brusco y agudo. Pueden aparecer todos los conjuntos de síntomas mencionados más adelante, sus combinaciones o solo uno de ellos.

1. Período de los síntomas prodrómicos (síntomas similares a influenza): poco frecuentes en niños, más frecuentes en adultos, aparecen 1-7 días antes de la inflamación de las glándulas salivales.

2. Inflamación de las glándulas salivales: con mayor frecuencia de las glándulas parótidas (60-70 %), raramente de las glándulas submaxilares (10 %), habitualmente bilateral (~70 %). Las glándulas pueden ser afectadas sucesivamente o de forma simultánea.

1) Dolor y edema de las glándulas parótidas: es más agudo en el 2.o o en el 3.er día. La parótida es “pastosa”, menos frecuentemente dura, la piel por encima está tensa y sin lesiones, el edema se expande gradualmente hacia otros tejidos (alrededor de la zona frontotemporal, arco cigomático, apófisis mastoides y cuello), al apartar el pabellón auricular hacia el exterior. Estos síntomas disminuyen en 3-4 días y remiten después de ~7 días.

2) Eritema en la zona de salida del conducto parotídeo y edema de la papila parotídea en la mucosa de la mejilla.

3) Disminución de la secreción salivar (sensación de sequedad en la boca), dolor de la glándula parótida que aumenta al comer productos ácidos (u otros que estimulan mucho la producción de saliva).

4) Dificultades en masticar, deglutir y apertura bucal.

5) Fiebre (38-39°C), aparece junto con el edema de las parótidas, se mantiene durante 3-4 días, aparece de nuevo con la afección de otras glándulas salivales o en caso de complicaciones. En niños pequeños puede no ocurrir.

6) Otros síntomas: malestar y decaimiento, cefalea, anorexia, vómitos.

3. Meningitis: los cambios en el líquido cefalorraquídeo típicos de la infección viral (→cap. 28.2) aparecen en un 60-70 % de los pacientes con parotiditis, pero en la mayoría de los casos el curso es poco sintomático o asintomático. La manifestación clínica (síndromes meníngeos) se da en un 5-10 % de los enfermos, más frecuentemente en adultos que en niños, habitualmente entre el 4.o y el 8.o día de la enfermedad (en pocas ocasiones antes de la inflamación de las glándulas salivales o en el período de convalecencia). La intensidad es baja, por lo general los síntomas remiten en una semana. La meningitis puede manifestarse sin síntomas de inflamación de las glándulas salivales. Meningoencefalitis de curso grave: se observa con poca frecuencia (2/100 000 de los casos); mortalidad ~1 %.

4. Orquiepididimitis: uni- o bilateral; aparece en un 30-40 % de los adolescentes (durante la pubertad) y de hombres jóvenes enfermos, habitualmente al final de la 1.ª semana (a veces con meningitis). Los síntomas se instauran de manera brusca: fiebre, dolor fuerte del testículo que se irradia hacia la ingle, edema, enrojecimiento, calor, dolor hipogástrico, cefalea, escalofríos, náuseas y vómitos. Habitualmente los síntomas se mantienen durante 4 días.

5. Ovaritis: uni- o bilateral; aparece en un 5-7 % de jóvenes después del período de pubertad y en mujeres adultas. Los síntomas son menos intensos que los de la orquitis y se asemejan más a una apendicitis aguda (dolor y sensibilidad del hipogastrio). No condiciona infertilidad.

6. Pancreatitis: aparece en <10 % de los enfermos, habitualmente en las fases tardías de la enfermedad (incluso unas semanas después del edema de las glándulas salivales). En ~1/3 de los casos cursa sin inflamación de las parótidas. Se manifiesta por un dolor agudo localizado en el epigastrio (irradiado al flanco izquierdo y al dorso), náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos y diarrea. Está aumentada la actividad de la lipasa en sangre (la actividad de la amilasa en sangre y orina también está elevada en la parotiditis). Remite habitualmente de forma espontánea en 7 días.

7. Otras (poco frecuentes): dacrioadenitis, tiroiditis, inflamación del timo, hepatitis, mastitis, nefritis.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) Pruebas serológicas (método principal; el material es el suero): presencia de anticuerpos IgM específicos en la fase aguda de la infección y/o un aumento en cuatro veces de los anticuerpos específicos IgG en un período de 2-4 semanas (mayormente ELISA). En personas previamente vacunadas habitualmente hay un aumento solo de las IgG, con poca frecuencia aparecen otra vez las IgM.

2) Aislamiento del virus (en casos dudosos; muestras: sangre, saliva, orina, LCR): en el cultivo celular o detección de su ARN por RT-PCR. No se utiliza de rutina.

2. Otras: aumento de la amilasa en sangre y orina confirma la afección de las glándulas salivales.

Criterios diagnósticos

En casos típicos el diagnóstico se hace a base de la anamnesis y del examen físico. La confirmación diagnóstica se hace mediante las pruebas que demuestran la infección viral. La infección es posible (aunque raras veces) en personas previamente vacunadas (incluso con 2 dosis de la vacuna), especialmente a consecuencia de un contacto cercano (adolescentes/adultos jóvenes). 

Diagnóstico diferencial

1) Inflamación infecciosa de las glándulas salivales: viral (virus parainfluenza, virus influenza, CMV, Coxsackie, virus ECHO, virus de la coriomeningitis linfocítica, VIH, VEB), bacteriana, entre otros absceso (más frecuentemente Staphylococcus aureus, en menos ocasiones Mycobacterium, Actinomyces; en la salida del conducto parotídeo se puede observar secreción purulenta descendiendo espontáneamente o al presionar la parótida), enfermedad por arañazo de gato (aumento de volumen de los ganglios linfáticos preauriculares, síndrome de Parinaud), toxoplasmosis.

2) Causas no infecciosas del aumento de volumen de las parótidas: cálculo de la glándula salival y/o del conducto salival, estenosis del conducto (edema temporal → ecografía, sialografía), quiste, hemangioma o tumor de la glándula salival (→ ecografía, examen histológico), síndrome de Mikulicz (síndrome de Sjögren), macroglobulinemia de Waldenström, sarcoidosis, reacciones alérgicas a fármacos (yoduros, guanetidina, fenilbutazona, tiouracilo), trauma, fibrosis quística, amiloidosis.

3) Enfermedades de los tejidos y órganos vecinos: ganglios linfáticos, tumores óseos (p. ej. de mandíbula inferior), inflamación de la articulación temporomandibular, hipertrofia del músculo esternocleidomastoideo.

4) En caso de meningitis sin afectar a las glándulas salivales: pueden ser otras meningitis asépticas de etiología viral o tuberculosa.

5) En aquellos casos con afectación de los testículos y epidídimos: inflamación bacteriana (infección por clamidia, sífilis, gonorrea, tuberculosis), traumatismo.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento causal

No existe.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad: fármacos antipiréticos y analgésicos (paracetamol, AINE, a veces analgésicos opioides en pancreatitis). Ingesta frecuente de líquidos, lavado de boca, evitar comidas ácidas. En caso de orquiepididimitis → analgésicos (a veces son necesarios los analgésicos opioides), suspensorio (o ropa interior estrecha) y posición en decúbito, lo que reduce el dolor de manera adicional.

COMPLICACIONES Arriba

Aparecen más frecuentemente en adultos que en niños. La orquitis puede causar alteración de la producción de espermatozoides y la esterilidad (poco frecuente y más bien en la orquitis bilateral).

Posibles secuelas permanentes de meningoencefalitis grave: sordera neurosensorial (incidencia del 5/100 000; puede ocurrir incluso sin neuroinfección), epilepsia, parálisis, hidrocefalia.

Otras (raras): neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, polineuropatías, laberintitis, parálisis facial), oftalmológicas (conjuntivitis, escleritis, queratitis, coroiditis e iritis, neuritis óptica), hematológicas (trombocitopenia, hemoglobinuria paroxística), artritis (riesgo de un 0,4 %, normalmente en las grandes articulaciones), miocarditis; la contracción de la enfermedad en el 1.er trimestre del embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo.

PRONÓSTICO Arriba

En la mayoría de los casos es bueno y depende del tipo de complicación →más arriba. Una vez contraída la enfermedad, la inmunidad será permanente, solo en muy pocos casos hay infecciones reiteradas (también en personas previamente vacunadas). La inflamación recurrente de las glándulas salivales se debe mayormente a la estenosis de los conductos salivales (→ sialografía) o acompaña a las inmunodeficiencias (infección con CMV, VIH, síndrome de Mikulicz). La infección durante el embarazo no aumenta el riesgo de defectos congénitos.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva cap. 18.10, principal método de prevención.

Métodos no específicos

1. Aislamientos de los enfermos: durante 9 días desde la aparición de la inflamación de las glándulas parótidas.

2. Notificación obligatoria: en Chile y en Argentina es una enfermedad de notificación obligatoria.