Criptococosis

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: hongos Saccharomycetaceae del género Cryptococuss spp., para el hombre son patógenos 2 tipos: Cryptococcus neoformans (serotipos A [var. grubii] y D [var. neoformans]) y Cryptococcus gattii (serotipos D y C). La infección por C. neoformans se encuentra prácticamente solo en personas que presentan una inmunodeficiencia celular y una alteración de la respuesta dependiente de los linfocitos Th1. En las personas sanas en la mayoría de los casos se llega a la erradicación de la infección, y solo en casos excepcionales se forman granulomas que contienen células vivas del hongo (infección latente). Los criptococos tienen la facultad de sobrevivir dentro de las células fagocíticas, lo que puede ser el factor facilitador para diseminar la infección.

2. Reservorio y vía de transmisión: los criptococos no son parte de la microbiota natural del hombre. C. neoformans se encuentra ampliamente distribuido en el mundo, la infección se relaciona con el contacto con excrementos de pájaros (principalmente palomas y gallinas) o con suelo contaminado. C. gattii coloniza diferentes especies de árboles tropicales (frecuentemente árboles de eucalipto). La infección se adquiere con mayor frecuencia por vía inhalatoria. Esto origina la colonización pulmonar, y es posible la colonización primaria de los senos paranasales. Otra posibilidad es la inoculación por vía percutánea. Se ha descrito también una infección latente bajo la forma de granulomas y la colonización de la próstata y desde allí se puede producir una diseminación en situación de inmunosupresión. La criptococosis no se transmite entre humanos.

3. Factores de riesgo de la infección: infección por VIH (recuento de linfocitos T CD4+ <100/μl), tratamiento inmunosupresor (después de trasplante de órgano, corticoterapia), neoplasias linfoproliferativas, sarcoidosis, síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgE (síndrome de Job) o IgM, linfopenia T-celular CD4+ idiopática (sin infección por VIH), cirrosis hepática.

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación depende del estado inmunológico del enfermo, de la patogenicidad de la cepa del hongo y de la dosis infectante. Puede durar desde algunos días en casos de una inmunodeficiencia grave hasta meses o incluso años en casos de reactivación de la infección latente.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Criptococosis pulmonar: puede cursar en diversas formas, desde una infección asintomática hasta una neumonía potencialmente mortal asociada con insuficiencia respiratoria. La infección sintomática suele desarrollarse lentamente (semanas) después de la colonización primaria por inhalación. La progresión más rápida (días) se dará en personas con una inmunodeficiencia grave o en aquellos que reciban grandes dosis de glucocorticoides. En enfermos con una enfermedad pulmonar crónica, sin inmunosupresión, se ha observado una colonización asintomática no invasiva intrabronquial con formación de nódulos criptococócicos. En el cuadro clínico domina la tos, expectoración productiva y con frecuencia dolor pleural. En las pruebas de imagen frecuentemente se observan granulomas y masas nodulares (criptococoma) localizadas en los bronquios y en el parénquima pulmonar, además se pueden observar infiltrados lobulares e intersticiales, cambios micronodulares diseminados que imitan a la tuberculosis miliar, cavidades en el parénquima pulmonar y un aumento de los ganglios linfáticos del mediastino y perihiliares. Se ha descrito la presencia de neumotórax. En personas caquéxicas la enfermedad puede progresar rápidamente y conducir a una insuficiencia respiratoria aguda. Cuando se diagnostica la criptococosis pulmonar se debe realizar una punción lumbar con el fin de excluir el compromiso del SNC.

2. Criptococosis del SNC cap. 18.6.1.

3. Criptococosis cutánea: es la tercera forma más frecuente de criptococosis. Se pueden presentar pápulas, nódulos, cambios nodulopapulares, abscesos subcutáneos, vesículas, escamas, eritema, cambios que se asemejan al acné o al molusco. Los cambios cutáneos con frecuencia son un indicador de infección generalizada. La forma primaria puede presentarse a consecuencia de un daño cutáneo y la exposición de la herida al patógeno (excrementos de pájaros).

4. Prostatitis criptococócica: la próstata se considera un lugar de colonización crónica asintomática en hombres con inmunodeficiencia. También pueden aparecer síntomas de prostatitis crónica y cambios nodulares en la región urogenital. Unos resultados positivos en el urocultivo y en los cultivos de semen pueden indicar también una infección generalizada.

5. Criptococosis ocular: aparece en un 45 % de los enfermos que padecen la criptococosis del SNC. Con mayor frecuencia se presenta un edema del disco óptico y la parálisis de los músculos del globo ocular, con menor frecuencia queratitis, retinitis (con presencia de exudados blanquecinos), endoftalmitis, daño del nervio óptico a consecuencia del infiltrado micótico o de la compresión de la arteria oftálmica debido al aumento de la presión intracraneal.

6. Otras formas: criptococemia (en personas con inmunodeficiencia avanzada), focos de lisis en los huesos, abscesos subcutáneos y formas más atípicas como artritis, miosis, pericarditis, miocarditis y endocarditis, aneurisma micótico, infección de los injertos vasculares y válvulas, esofagitis, sinusitis, abscesos y cambios inflamatorios de distintas localizaciones (con mayor frecuencia de la corteza renal y suprarrenal, mama, tiroides, estómago e intestinos). La peritonitis criptococócica puede presentarse en personas sometidas a hemodiálisis y con una enfermedad hepática crónica.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Preparación directa y cultivo.

2) Pruebas serológicas: las pruebas serológicas para demostrar la presencia del antígeno del polisacárido del criptococo en el suero y en el líquido cefalorraquídeo tienen una sensibilidad y una especificidad de >90 %. En las infecciones pulmonares el antígeno de criptococo en el suero con frecuencia no puede ser detectado, su hallazgo puede indicar una infección generalizada.

3) Estudio histológico.

4) Estudio molecular: permite diferenciar las especies y los serotipos.

2. Otras:

1) pruebas de imagen: dependiendo de la localización de la infección

2) estudio del LCR: pleocitosis mononuclear con aumento de la concentración proteica y presencia del antígeno criptocócico.

TRATAMIENTO Arriba

Personas infectadas por VIH: criptococosis del SNC, neumonía grave con insuficiencia respiratoria, formas pulmonares con diseminación extrapulmonar

1. Tratamiento de elección: preparación convencional de anfotericina B (AmB) 0,7-1 mg/kg/d iv. en combinación con flucitosina (100 mg/kg/d VO en 4 dosis divididas; en la actualidad no está disponible en Argentina) durante ≥2 semanas (terapia de inducción). Luego fluconazol 400 mg (6 mg/kg)/d VO por ≥8 semanas (terapia de consolidación). La AmB puede sustituirse, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, por un preparado liposomal (LAmB) a dosis de 3-4 mg/kg/d iv. o lipídico (AmBLC) 5 mg/kg/d iv., administrados en combinación con flucitosina (100 mg/kg/d VO en 4 dosis divididas) durante ≥2 semanas.

2. Tratamiento alternativo:

1) LAmB 3-4 mg/kg iv. o AmBLC 5 mg/kg iv. en monoterapia, durante 4-6 semanas

2) AmB 0,7-1 mg/kg iv. en combinación con fluconazol (800 mg/d VO) durante 2 semanas, luego fluconazol a dosis de 800 mg (6 mg/kg/d) VO por ≥8 semanas

3) fluconazol ≥800 mg/d VO (dosis de elección 1200 mg/d) en combinación con flucitosina (100 mg/kg/d VO en 4 dosis divididas) durante ≥6 semanas

4) fluconazol 800-2000 mg/d VO por 10-12 semanas (si el fluconazol se administra en monoterapia, la dosis de elección es ≥1200 mg/d)

5) itraconazol a dosis de 200 mg VO 2 × d durante 10-12 semanas (actualmente esta opción no está recomendada si existe otra posibilidad).

Personas infectadas por VIH: enfermedad pulmonar leve y leve moderada sin infiltrados pulmonares diseminados

Fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante ≥6-12 meses.

Personas infectadas por VIH: terapia de mantenimiento y profilaxis secundaria

1. Tratamiento de elección: fluconazol a dosis de 200 mg/d VO o itraconazol 200 mg VO 2 × d.

2. Enfermos que no toleran los azoles: AmB 1 mg/kg 1 × semana.

3. Finalización del tratamiento antimicótico: se puede considerar después de ≥12 meses en personas con un recuento de linfocitos CD4+ >100/μl y RNA de VIH no detectable durante ≥3 meses.

Personas después de un trasplante de órganos: criptococosis del SNC

1. Tratamiento de elección: LAmB iv. 3-4 mg/kg/d o AmBLC 5 mg/kg/d iv. en combinación con flucitosina (100 mg/kg/d VO en 4 dosis divididas), durante 2 semanas como tratamiento de inducción; luego fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d VO durante las primeras 8 semanas y 200-400 mg (3-6 mg/kg)/d VO por otros ≥6-12 meses. Si en la terapia de inducción no se ha usado flucitosina, se puede considerar la prolongación del tratamiento con LAmB o AmBLC hasta 4-6 semanas.

2. Recaída o gran fungemia (o gran concentración de hongo en el LCR): considerar el uso de LAmB 6 mg/kg/d iv.

3. Infección leve y de mediana intensidad: fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante 6-12 meses.

Personas después de un trasplante de órganos: criptococosis sin compromiso del SNC

1. Infección de mediana severidad o severa, incluida neumonía grave sin diseminación: tratamiento igual que en la criptococosis del SNC.

2. Criptococosis pulmonar leve o leve moderada (sin infiltrados pulmonares diseminados): fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante ≥6-12 meses. Al mismo tiempo, si es posible, disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores, comenzando por los glucocorticoides.

Personas sin infección por VIH ni trasplante de órganos

1. Compromiso del SNC sin complicaciones neurológicas: tratamiento en 2 etapas:

1) Terapia de inducción: AmB fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante ≥6-12 meses (en la 2.ª semana de tratamiento realizar punción lumbar y si el cultivo del LCR es negativo: continuar el tratamiento de inducción durante 2 semanas; desde la 2.ª semana en lugar de AmB se puede administrar LAmB o AmBLC).

2) Terapia de consolidación: fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante ≥8 semanas.

2. Compromiso del SNC con complicaciones neurológicas: se puede considerar la prolongación del tratamiento de inducción con AmB combinado con flucitosina hasta 6 semanas (en este caso LAmB o AmBL se puede administrar después de 4 semanas de tratamiento), luego tratamiento de consolidación con fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO por 8 semanas. En caso de una buena respuesta clínica después de 2 semanas de terapia de inducción se puede considerar el uso de 800 mg de fluconazol (12 mg/kg)/d VO por 8 semanas. En todos los casos es necesario seguir el tratamiento de mantenimiento con fluconazol a dosis de 200 mg (3 mg/kg)/d VO durante 6-12 semanas después de finalizar la fase de consolidación del tratamiento.

3. Infección sin el compromiso del SNC

1) infección modera o grave incluida la infección pulmonar sin diseminación: igual que en la infección del SNC

2) enfermedad pulmonar sin infiltraciones pulmonares diseminadas leve y leve moderada: fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d VO durante ≥6-12 meses

3) en enfermos con SDRA se puede considerar el uso de glucocorticoides.

PRONÓSTICO Arriba

El pronóstico dependerá de las posibilidades de tratamiento de la inmunodeficiencia. En los países desarrollados la mortalidad en el 1.er año desde el diagnóstico alcanza 10-25 % y en la criptococosis no tratada el 100 %.

PREVENCIÓN Arriba

1. En la prevención secundaria se recomienda el uso de fluconazol.

2. Las personas inmunodeprimidas deben evitar lugares contaminados con excrementos de pájaros.