Histoplasmosis

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: hongo dismórfico Histoplasma capsulatum. Las esporas son fagocitadas por los macrófagos pulmonares, el hongo puede causar reacciones granulomatosas (también reacciones necróticas, a veces quistes con calcificación de las lesiones).

2. Reservorio y vías de transmisión: se encuentra extendido por todo el mundo excepto por la Antártida, localizándose principalmente en regiones intertropicales, con mayor frecuencia en los valles de los ríos de las regiones orientales de América del Norte y del Sur, en los países de Oriente Próximo, en la India y en el Sudeste Asiático. Se acumula en el suelo húmedo y en los excrementos que se hallan en las cercanías de los nidos de aves, gallineros y cuevas en las que se encuentran murciélagos. La infección se inocula por vía respiratoria a través de la inhalación de esporas. No se transmite entre humanos.

3. Factores de riesgo de la infección: gran dosis infectante, estado de inmunosupresión.

4. Período de incubación: 3-17 días.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Histoplasmosis pulmonar: la mayoría de las infecciones tiene un curso benigno (síntomas similares a la gripe) o asintomático. Entre las formas clínicas más frecuentes se encuentra la forma aguda que cursa con fiebre alta, tos inicialmente seca, luego húmeda (con expectoración hemopurulenta), cefalea, debilidad y dolor torácico. En la mayoría de los casos se cura espontáneamente, sin tratamiento, después de 2-3 semanas. La debilidad se puede mantener durante más tiempo. En las formas crónicas la enfermedad se asemeja a la tuberculosis con sudoraciones nocturnas, estados febriles, pérdida de masa corporal, falta de apetito o sarcoidosis.

2. Histoplasmosis del mediastino: puede cursar con linfadenitis del mediastino, que origina dolor torácico, en caso de compresión sobre el esófago aparecerá disfagia, y si la compresión es sobre las vías respiratorias: tos, también síntomas de pericarditis. Puede producir granuloma mediastínico que con frecuencia tiene un curso asintomático, o bien puede originar síntomas relacionados con la compresión de los órganos vecinos), fibrosis del mediastino (síntoma relacionado con la toma de órganos vecinos, es decir grandes vías respiratorias, esófago y vena cava superior.

3. Forma generalizada: se presenta principalmente en niños y personas inmunodeficientes. Pueden aparecer cambios patológicos en otros órganos que contienen monocitos y macrófagos (hígado, bazo, intestinos, médula ósea). El curso puede ser grave, con fiebre alta, anemia, ictericia, hepato- y esplenomegalia, trombocitopenia, a veces endocarditis, compromiso cutáneo, óseo y del SNC.

4. Histoplasmosis ocular: coroiditis, endoftalmitis.

5. Histoplasmoma: granuloma causado por H. capsulatum, que aparece con mayor frecuencia en los pulmones.

6. Infección del SNC.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Preparación en fresco y cultivo, el material es tomado dependiendo de los síntomas y de la forma de la enfermedad (expectoración, lavado gástrico, sangre, médula, corte de pulmón).

2) Exámenes serológicos: reacción de fijación del complemento, reacción de aglutinación, inmunodifusión.

3) Detección por PCR.

2. Otras. Pruebas de imagen: en la radiografía de tórax se describen cambios difusos intraparenquimatosos.

Diagnóstico diferencial

Tuberculosis.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Arriba

Histoplasmosis pulmonar

1. Tratamiento de elección

1) En los casos asintomáticos y de curso benigno el tratamiento antimicótico no es necesario.

2) Enfermos inmunosuprimidos o con síntomas pulmonares que se mantienen durante >1 mes → itraconazol a dosis de 200 mg VO cada 8 h durante 3 días, luego cada 12 h por 6-12 semanas. En la forma crónica hasta 1-2 años.

3) Forma grave → AmBLC 3-5 mg/kg/d iv. por 1-2 semanas, luego itraconazol a dosis inicial de 200 mg VO cada 8 h durante 3 días, luego cada 12 h por un año.

2. Tratamiento alternativo: AmB 0,7-1 mg/kg/d iv. o voriconazol 2 dosis 6 mg/kg cada 12 h VO, luego 4 mg/kg cada 12 h VO, o posaconazol 400 mg cada 12 h VO.

3. Tratamiento adicional: en casos graves añadir metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/d durante 1-2 semanas.

Histoplasmosis del SNC

1. Tratamiento de elección: AmBLC 5 mg/kg/d iv.durante 4-6 semanas, luego itraconazol a dosis de 200 mg VO cada 8 h durante 3 días, luego cada 12 h por ≥1 año.

2. Tratamiento alternativo: AmB 0,7-1 mg/kg/d iv. o voriconazol 2 dosis 6 mg/kg cada 12 h VO, luego 4 mg/kg cada 12 h VO, o posaconazol 400 mg cada 12 h VO.

Histoplasmosis del mediastino

1. Tratamiento de elección (linfangitis o granulomas).

1) En el curso asintomático o si los síntomas benignos se mantienen >1 mes, el tratamiento antimicrobiano no es necesario.

2) Síntomas benignos >1 mes → itraconazol a dosis inicial de 200 mg cada 8 h VO durante 3 días, luego cada 12 h por 6-12 semanas.

3) Linfadenitis de curso grave con síntomas de obstrucción de las vías respiratorias o compresión del esófago → itraconazol a dosis de 200 mg cada 8 h VO durante 3 días, luego cada 12 h por 6-12 semanas; adicionalmente durante 1-2 semanas prednisona 0,5-1 mg/kg/d.

2. Tratamiento adicional

1) Fibrosis del mediastino, tratamiento antimicótico ineficaz y con glucocorticoides → considerar la implantación de stent en las vías respiratorias si existe una estenosis por compresión.

2) Pericarditis: síntomas benignos → AINE; síntomas severos → prednisona 1 mg/kg/d VO por 1-2 semanas, taponamiento cardíaco →cap. 2.18.

Histoplasmosis diseminada

1. Tratamiento de elección

1) Curso benigno → itraconazol a dosis de 200 mg cada 8 h VO durante 3 días, luego cada 12 h por ≥1 año.

2) Curso grave → AmBLC 3 mg/kg/d iv. durante 1-2 semanas, luego itraconazol a dosis de 200 mg VO cada 8 h durante 3 días, luego cada 12 h por ≥1 año.

2. Tratamiento alternativo: AmB 0,7-1 mg/kg/d iv. o voriconazol 2 dosis 6 mg/kg cada 12 h VO, luego 4 mg/kg cada 12 h VO, o posaconazol 200 mg cada 6 h VO, después de la estabilización del estado clínico 400 mg cada 12 h VO o el 1.er día 300 mg cada 12 h, luego 300 mg cada 24 h iv. en infusión de duración >90 min.

PRONÓSTICO Arriba

En casos asintomáticos o benignos la enfermedad cede espontáneamente, pero en casos más severos no tratados el pronóstico es serio.

PREVENCIÓN Arriba

1. Evitar la inhalación de polvo y de partículas (también durante las visitas a las cuevas habitadas por los murciélagos). No se ha demostrado el papel protector de las mascarillas.

2. Considerar la administración de itraconazol (200 mg VO) después de la exposición de la persona en estado de inmunosupresión.