Enfermedad de Lyme

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad bacteriana, inflamatoria y multiorgánica, que cursa con afectación de la piel, articulaciones, sistema nervioso y corazón.

1. Factor etiológico: espiroquetas gramnegativas del género Borrelia transmitidas por garrapatas; B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi. Después de penetrar en la piel, las espiroquetas difunden en la zona circundante, originando una lesión cutánea precoz (eritema migratorio); dentro de varios días o semanas las espiroquetas llegan a través de la sangre y la linfa a numerosos órganos.

2. Reservorio y vía de transmisión: animales salvajes; la infección es efecto de la picadura de una garrapata infectada.

3. Epidemiología: principalmente las zonas del nordeste de los Estados Unidos, Europa Central, Escandinavia y regiones endémicas de Rusia.

Factores de riesgo: estadía en los hábitats naturales de las garrapatas en áreas endémicas, contacto largo de la garrapata con la piel (>48 h), irritación de la garrapata (p. ej. exprimir, aplicar gasolina o aceite, incinerar, etc.).

4. Período de incubación y transmisibilidad: la incubación se da durante el estadio precoz, limitado a 3-30 días (a veces hasta 3 meses). El enfermo no contagia a otras personas.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Etapas de la enfermedad (pueden solaparse o aparecer simultáneamente, por lo general no aparecen todos los síntomas y signos):

1. Etapa precoz limitada:

1) Síntomas gripales inespecíficos.

2) Eritema migratorio: suele aparecer ~7 (3-30) días después de la picadura por garrapata; inicialmente una mácula o pápula rojiza, se extiende rápidamente en sentido centrífugo, el diámetro >5 cm, la forma anular con un color más pálido en el centro (aunque puede tener una coloración homogénea), los bordes bien delimitados (→fig. 12-1), permanece plana, indolora, sin prurito.

3) Raramente linfocitoma borrelial (linfadenosis benigna cutánea): un nódulo no doloroso, rojo-azulado, que se localiza más comúnmente en lóbulas de las orejas, la areola mamaria o en el escroto. En los enfermos no tratados con antibióticos el eritema migratorio y los síntomas generales se resuelven en 4-12 semanas; en algunos las molestias leves persisten varios años y se desarrollan los síntomas crónicos del estadio tardío (que pueden ser la primera y única manifestación de borreliosis incluso varios años después de la infección, p. ej. artritis).

2. Etapa temprana diseminada (orgánica): puede presentarse en el transcurso de semanas o meses de la infección:

1) Artritis: más frecuentemente una articulación grande, a veces varias (rodilla, tobillo, codo), típicamente sin reacción infamatoria generalizada a pesar del exudado abundante en la cavidad articular, con reagudizaciones recurrentes (entre varios días y varias semanas) que con el paso del tiempo se hacen menos frecuentes, más leves y de menor duración. Sin tratamiento se puede convertir en artritis crónica.

2) Miocarditis (~5 % de los enfermos): bloqueo súbito del nódulo auriculoventricular u otros trastornos de la conducción y ritmo. Suelen coexistir las manifestaciones articulares y neurológicas.

3) Inflamación del sistema nervioso (neuroborreliosis): la afectación simultánea o gradual del sistema nervioso central y periférico a distintos niveles: meningitis linfocítica (por lo general leve; la cefalea puede ser la única manifestación) y neuritis craneal (parálisis o paresia, sobre todo del nervio facial, puede ser bilateral).

3. Etapa tardía:

1) acrodermatitis crónica atrófica: lesiones cutáneas rojizo-violáceas, asimétricas de las partes acras de las extremidades, que aparecen varios años tras la infección; inicialmente edema inflamatorio, luego predomina la atrofia (piel fina con una coloración violácea, sin pelo), son frecuentes el dolor de las articulaciones vecinas y las parestesias

2) artritis crónica, raramente daño irreversible de las articulaciones; miositis, bursitis o tendinitis leves

3) neuroborreliosis crónica (muy poco frecuente): radiculitis, neuritis periféricas, polineuropatía periférica, encefalomielitis crónica.

DIAGNÓSTICO Arriba

La falta de datos sobre la picadura de garrapata en la anamnesis carece de importancia cuando existe el antecedente de residir o haber visitado zonas endémicas.

Diagnóstico en dos etapas:

1) IgM específicos en el suero (prueba de ELISA)

2) el resultado positivo o dudoso debe confirmarse por inmunotransferencia Western (inmunoblot). El resultado positivo de serología sin manifestaciones clínicas típicas de borreliosis de Lyme no tiene importancia diagnóstica. Los IgM específicos aparecen en la sangre 3-4 semanas después de la infección (máximo: 6-8 semanas) y desaparecen dentro de 4-6 meses. Los IgG específicos son detectables al cabo de 6-8 semanas después de la infección y persisten durante años, incluso en pacientes tratados con éxito con antibióticos. Esto a veces se refiere también a los IgM específicos y puede poner de manifiesto la actividad de la enfermedad.

En neuroborreliosis los IgM o IgG específicos están presentes en el LCR. Tanto en la etapa precoz, como en la tardía se puede observar pleocitosis linfocítica, pero en inflamación de los pares craneales de la etapa precoz y en la neuroborreliosis tardía que afecta el sistema nervioso periférico el LCR suele ser normal.

La etapa tardía de la enfermedad puede diagnosticarse si los síntomas y signos persisten ≥12 meses.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento específico

1. Antibioticoterapia: la elección del antibiótico y el tiempo de su administración depende de la forma de enfermedad →tabla 12-1. No instaurar antibioticoterapia si no hay manifestación clínica, incluso en casos de presencia de los anticuerpos específicos. Una antibioticoterapia de varios meses de duración no da beneficios clínicos ni mejora la calidad de vida del paciente.

2. A veces se observan recaídas de los síntomas, que precisan repetición de antibioticoterapia. Se deben diferenciar de la persistencia de las molestias paulatinamente decrecientes durante varias semanas después del fin de tratamiento (requieren únicamente un tratamiento sintomático).

3. En neuroborreliosis tardía y artritis crónica los síntomas y signos pueden mantenerse a pesar del tratamiento → aplicar el tratamiento sintomático, descartar otras causas.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad p. ej. AINE, punción-aspiración de la articulación con el fin de evacuar el líquido articular.

PRONÓSTICO Arriba

Una antibioticoterapia adecuada en la etapa precoz de la enfermedad asegura la curación en >90 % de los casos. En los demás pacientes pueden aparecer manifestaciones tardías por parte del sistema nervioso, de las articulaciones y de la piel.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

La prevención posterior a la exposición en forma de doxiciclina en dosis única (200 mg VO) está justificada exclusivamente en casos de picaduras múltiples por garrapatas en una persona adulta que se encuentra en una región endémica de borreliosis y que viene de fuera de esta región. La eficacia de este procedimiento en ninos no ha sido comprobada hasta la fecha.

Métodos inespecíficos 

1. Cobertura con vestimenta adecuada durante las actividades en bosques y prados: mangas largas, pantalones largos, calcetines por encima de las perneras, gorra de visera o sombrero, ropa de color claro (es más fácil notar garrapatas), botas de caña alta.

2. Repelentes (aplicar en la ropa y en la piel descubierta, con exclusión de la cara, los productos que repelan garrapatas, en particular con DEET) o permetrina (mata garrapatas al contacto, rociar solo la ropa).

3. Inspección cuidadosa de toda la superficie de la piel: tras cada regreso de los terrenos boscosos y prados (en particular ingles, axilas, por detrás de las orejas, pliegues cutáneos).

4. Extracción mecánica precoz de la garrapata, usando un gancho especial (→fig. 12-2), un lazo (→fig. 12-3) o unas pinzas finas (→fig. 12-4). Si la parte cefálica permanece en la piel (no aumenta el riesgo de infección) la desinfección es suficiente. No se debe retorcer, rascar, exprimir, incinerar, untar con sustancias grasas, poner alcohol ni gasolina a la garrapata, ya que esto incrementa la cantidad de vómitos y de saliva de la garrapata expelidos a la sangre, aumentando el riesgo de infección. Lavar la herida con un desinfectante, limpiar las manos con agua y jabón. Tras extraer la garrapata instruir al paciente sobre cómo identificar los signos de la enfermedad e indicar la observación del sitio de la picadura durante 30 días con el fin de detectar la aparición de eritema migratorio.

5. Protección de los animales domésticos (perros, gatos) que puedan arrastrar las garrapatas al domicilio: repelentes para los animales, control de la piel del animal y eliminación mecánica de garrapatas.

tablas y figurasArriba

Tabla 12-1. Antibioticoterapia en varias formas de borreliosis de Lyme

Cuadro clínico

Fármaco, vía de administración

Dosificación

Duración del tratamiento (días)

Picadura de garrapata

Observacióna

Eritema migrans

– Linfocitoma cutis

– Inflamación (parálisis) de los pares craneales

Amoxicilina, VO

500 mg 3 × d (niños: 50 mg/kg/d)

14-21

Doxiciclina, VO

100 mg 2 × d o 200 mg 1 × d

14-21

Cefuroxima axetilo, VO

500 mg 2 × d (niños: 30 mg/kg/d)

14-21

Azitromicinab, VO

500 mg 1 × d (niños: 10 mg/kg/d)

7-10

Claritromicinab, VO

500 mg 2 × d (niños: 15 mg/kg/d)

14-21

Penicilina V, VO

1000 mg 3 × d

14-21

Artritis (primer brote)

Amoxicilina, VO

500-1000 mg 3 × d (niños: 50 mg/kg/d)

14-28

Doxiciclina, VO

100 mg 2 × d o 200 mg 1 × d

14-28

Cefuroxima axetilo, VO

500 mg 2 × d (niños: 30 mg/kg/d)

14-28

– Neuroborreliosis

– Artritis (recaída)

– Miocarditisc

Ceftriaxona, iv.

2000 mg 1 × d (niños: 50-75 mg/kg/d)

14-28

Cefotaxima, iv.

2000 mg 3 × d (niños: 150-200 mg/kg/d en 3-4 dosis separadas)

14-28

Penicilina G, iv.

3-4 mill. uds. cada 4 h (niños: 0,2-0,4 mill. de uds./kg/d en 4-6 dosis separadas)

14-28

Acrodermatitis crónica atrófica

Amoxicilina, VO

500-1000 mg 3 × d

14-28

Doxiciclina, VO

100 mg 2 × d o 200 mg 1 × d

14-28

Ceftriaxona, iv.

2000 mg 1 × d

14-28

Cefotaxima, iv.

2000 mg 3 × d

14-28

Penicilina G, iv.

3-4 mill.U de uds. cada 4 h

14-28

Artritis resistente a antibioticoterapia

Antinflamatorios no esteroideos u otro tratamiento sintomático; hay que buscar otra causa de las molestias

a Eventualmente una dosis de doxiciclina 200 mg VO, solo en caso de numerosas picaduras de garrapatas durante la estancia en el territorio endémico de personas adultas que vienen de fuera de este territorio.

b Indicadas en personas con hipersensibilidad a los antibióticos β-lactámicos. 

c Se puede realizar el tratamiento hasta 21 días; en caso de mejora rápida es admisible continuar el tratamiento con antibióticos administrados VO.

Figura 12-1. Eritema migrans típico. Signo inicial de la enfermedad de Lyme

Figura 12-2. Extracción de la garrapata con un gancho de plástico: meter el gancho entre la piel y la garrapata, lo más cerca posible de la piel (A, B), hasta que la garrapata quede inmovilizada en la fisura (C). Luego, subiendo un poco el gancho, dar la vuelta 2-3 veces alrededor de su eje longitudinal (D).

Figura 12-3. Extracción de la garrapata con un lazo tipo Trix. Sacar la presilla y ponerla alrededor de la garrapata, lo más cerca posible de la piel (A), después acercar el extremo azul hacia la garrapata y la piel y a continuación soltar el botón (B). Manteniendo el extremo azul cerca de la piel, dirigir el dispositivo perpendicularmente hacia la piel y dar la vuelta al dispositivo entre los dedos en cualquier dirección, destornillando a la vez la garrapata (C). Para reducir el riesgo de seccionar la garrapata, no se debe tirar hacia arriba (a lo largo del eje longitudinal del dispositivo).

Figura 12-4. Extracción de garrapata