Encefalitis

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Proceso inflamatorio causado por la presencia de microorganismos en el tejido nervioso (también como progresión de la meningitis) que afecta al tejido nervioso del cerebro y a menudo las meninges con el espacio subaracnoideo.

1. Agente etiológico: en general virus. En Chile más frecuentemente: virus del herpes simple, enterovirus o VZV (en otras áreas flavivirus); raras veces: virus del sarampión, parotiditis, rubéola, CMV, enterovirus (tipo 71), virus de la rabia, VIH, EBV, gripe, HHV-6, hongos (Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus), protozoos: amebas de vida libre (Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris).

2. Reservorio y vía de transmisión (en función del agente etiológico; el reservorio son por lo general humanos y solo en caso de la rabia animales salvajes (zorros, ardillas, murciélagos) y perros o, con menor frecuencia, gatos; en caso de amebas de vida libre: agua contaminada. La infección se transmite más a menudo por gotitas o por el contacto directo con el enfermo o con sus secreciones; en caso de la rabia por la mordedura de un animal enfermo, o por el contacto directo de la piel lesionada o de la mucosa con su saliva.

3. Epidemiología: la incidencia de encefalitis vírica es de ~1,6/100 000/año. La estacionalidad depende del virus (encefalitis trasmitida por garrapatas, VZV, enterovirus). Factores de riesgo: hacinamiento, uso de piscinas y baños públicos, agammaglobulinemia, inmunodeficiencia celular, contacto con animales vagabundos o salvajes (rabia), estancia en las zonas endémicas, contacto con un enfermo; factores de riesgo de las micosis del SNCcap. 18.6.1.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

En muchos casos primero el pródromo (cuadro pseudogripal, diarrea, fiebre, adenopatías) y/o síntomas de la enfermedad de base (p. ej. sarampión, parotiditis, varicela). El curso particularmente grave y fulminante es característico de la encefalitis herpética (no suelen observarse eflorescencias de herpes simple en la piel o en las mucosas). En el cuadro predominan las alteraciones de la conciencia, fiebre de intensidad variable y signos focales: alteraciones de la conciencia cualitativas (cuadros psicóticos, cambios de personalidad) y cuantitativas (disminución del nivel de conciencia hasta el coma); cefalea, náuseas y vómitos, bradicardia (signos del edema cerebral y de hipertensión intracraneal →cap. 2.29); crisis epilépticas focales y generalizadas; paresias y parálisis espásticas y otras manifestaciones de la afectación de las vías piramidales (síndrome de la lesión de la primera motoneurona); paresia y parálisis de los pares craneales (con mayor frecuencia III, IV, VI y VII); parálisis flácidas (indican las lesiones del tronco encefálico); signos cerebelosos (más frecuentemente en el curso de la varicela: cerebelitis); alteración de la memoria, incluidos los síndromes amnésicos graves; afasia, sobre todo motora o mixta; signos vegetativos: sudoración excesiva, períodos alternados de aumentos y disminuciones de la frecuencia cardíaca, hipotermia o hipertermia, sialorrea (p. ej. en el curso de la rabia).

En la rabia se desarrolla una encefalitis que puede cursar con predominancia de excitación psicomotora (forma furiosa) o de parálisis flácida (forma paralítica). En la rabia furiosa se observan ataques de excitación psicomotora, alucinaciones, alteraciones de la conciencia. Entre los ataques el paciente está consciente. Los ataques pueden ser causados por estímulos externos acústicos, visuales, y táctiles. Pueden complicarse con la aparición de convulsiones generalizadas, paro respiratorio y paro cardíaco súbito. En esta fase de la rabia aparecen también síntomas patognomónicos: hidrofobia y aerofobia, durante los cuales se observan contracciones espasmódicas del diafragma y de los músculos accesorios respiratorios. En algunos enfermos no se observa la fase furiosa, y en el cuadro clínico domina la parálisis flácida.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. RMN o TC de encéfalo (se prefiere la RNM): obligatorio en cada enfermo con sospecha de encefalitis. Las lesiones pueden ser visibles incluso en las fases tempranas (particularmente en la RMN) y su localización y carácter pueden sugerir la etiología de la infección o ayudar a descartar otras causas de los síntomas y signos neurológicos. En el período agudo: rasgos del edema cerebral.

2. Análisis general del LCRcap. 28.2: solo presión elevada, un leve aumento del número de las células mononucleares y/o de la concentración de proteínas. Si coexiste meningitis, los cambios en el LCR dependen de la etiología. La presión intracraneal elevada (p. ej. edema cerebral) constituye una contraindicación para la punción lumbarcap. 25.13; si hay síntomas y signos del edema cerebral o focales → decisión si el paciente es candidato a la punción lumbar a base de la RMN o TC.

3. Estudios microbiológicos: como en las meningitis →cap. 18.6.1; diagnóstico de la encefalitis transmitida por garrapatas →cap. 18.12.2; en caso de sospecha de meningitis amebiana primaria: estudio microscópico del líquido no centrifugado (tinción de Giemsa, de PAS o de hematoxilina y eosina; búsqueda de amebas en movimiento). La base de la determinación de la etiología de las infecciones víricas del SNC es la detección del material genético del virus en el LCR por las pruebas de PCR o RT-PCR y PCR múltiple; si el cuadro clínico sugiere encefalitis herpética, pero el resultado de la PCR es negativo → considerar repetir el estudio en 3-7 días. En la infección por flavivirus la viremia es corta (2-7 días tras la infección), por ello los exámenes moleculares tienen una utilidad limitada (se utilizan sobre todo pruebas serológicas). En el diagnóstico de la rabia: detección de antígenos, pruebas moleculares, pruebas biológicas. El virus puede ser aislado de la saliva, LCR, orina y, post mortem, del tejido cerebral.

4. Pruebas serológicas (no útiles en enfermos inmunodeprimidos): los IgM específicos en el LCR (diagnóstico de encefalitis transmitida por garrapatas, virus del herpes simple, VZV, EBV), opcionalmente los IgG específicos en el LCR y suero (la concentración en el LCR 20 veces más alta que en el suero confirma la infección del SNC). El resultado suele ser negativo en las primeras 1-2 semanas.

5. EEG: siempre indicado. En la encefalitis por HSV el registro es bastante específico (a menudo antecede a los hallazgos en los estudios de neuroimagen).

Diagnóstico diferencial

Meningitis, tumor cerebral (absceso, empiema subdural, hematoma intracraneal, neoplasia primaria o metastásica, neurocisticercosis o equinococosis del encéfalo), ACV o hemorragia subaracnoidea, vasculitis de los vasos cerebrales (aislada o en el curso de las enfermedades sistémicas), trastornos del metabolismo (hipoglucemia o hiperglucemia, hiponatremia, hipopotasemia), intoxicaciones (fármacos, drogas), encefalopatía hepática o urémica, epilepsia y estado epiléptico, psicosis, encefalitis posinfecciosa (proceso autoinmunitario que acompaña a la enfermedad vírica [p. ej. sarampión o varicela] o se relaciona muy rara vez con las vacunaciones [p. ej. contra la rabia o sarampión], que lleva a la desmielinización multifocal de curso leve o moderado [mortalidad baja]; no se detecta la presencia de los virus en el LCR; es necesario diferenciarla de la esclerosis múltiple; la RMN es fundamental para el diagnóstico).

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento específico

1. Aciclovir iv. 10 mg/kg cada 8 h (reglas de la infusión →cap. 18.1.6): administrar de modo empírico cuanto antes en cada caso de encefalitis, particularmente en casos graves, sin esperar la confirmación virológica (cuanto más temprano se instaura el tratamiento en la encefalitis herpética, tanto más eficacia tiene). Continuar el tratamiento durante 3 semanas.

2. En situación de sospecha justificada o confirmación de la etiología específica de la encefalitis considerar:

1) CMVganciclovir iv. (5 mg/kg en infusión cada 12 h durante 3 semanas), eventualmente combinado con foscarnet iv. (60 mg/kg cada 8 h o 90 mg/kg cada 12 h); considerar también la administración del ganciclovir en el enfermo con déficit de inmunidad celular y con encefalitis de etiología desconocida

2) VZVaciclovir iv. 10-15 mg/kg cada 8 h en infusión durante 10-14 días (como alternativa ganciclovir)

3) HHV-6 en un paciente con inmunodeficiencia celular → ganciclovirfoscarnet

4) micosiscap. 18.6.1

5) meningitis amebiana primaria → anfotericina B 1,5 mg/kg/d iv. (± 1,5 mg/d intratecal) + rifampicina 10 mg/kg/d + fluconazol 10 kg/kg/d iv. o VO + miltefosina 50 mg cada 8 h VO.

Tratamiento sintomático

Como en la meningitis →cap. 18.6.1. Tiene una gran importancia.

OBSERVACIÓN Arriba

La resolución de los síntomas y mejoría del estado clínico del enfermo demuestran la eficacia del tratamiento. El análisis rutinario del LCR de seguimiento no es necesario. Si el paciente no mejora o aparecen complicaciones → repetir el análisis del LCR y las pruebas de imagen del cerebro (preferiblemente la RMN). Las alteraciones posinflamatorias en el LCR pueden mantenerse mucho tiempo después de la resolución de la fase aguda de la enfermedad.

COMPLICACIONES Arriba

En la fase aguda: estado epiléptico, herniación del cerebro (secundario al aumento de la presión intracraneal), SIADHcap. 8.2. Tardías: paresias y parálisis permanentes, epilepsia, trastornos psicóticos, trastornos de la memoria, demencia, afasia.

PRONÓSTICO Arriba

En la encefalitis el pronóstico es malo, la tasa de mortalidad es particularmente alta en la infección por virus del herpes simple (sin tratamiento específico un 70-80 %; si el tratamiento se inicia precozmente, antes de la pérdida de la conciencia es de un 30 %). Encefalitis o cerebelitis en el curso de la varicela →cap. 18.1.6; micosis del SNCcap. 18.6.1. La mortalidad en infecciones por N. fowleri, Acanthamoeba spp.B. mandrillaris es >95 %.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacunación contra el sarampión, parotiditis y rubéola, varicela, gripe, poliomielitis, encefalitis transmitida por garrapatas, rabia y encefalitis japonesa.

2. Inmunización pasiva: en casos seleccionados inmunoglobulina específica contra la varicela (VZIG), rabia (RIG) o gammaglobulina en la profilaxis de sarampión.

Métodos inespecíficos

1. Evitar el contacto con animales salvajes, así como con perros y gatos vagabundos (prevención de la rabia).

2. Métodos inespecíficos de protección contra las garrapatascap. 18.12.1 (prevención de la encefalitis transmitida por garrapatas).

3. Notificación obligatoria: sí.