Estenosis de la válvula tricúspide

Definición y etiopatogeniaArriba

Un llenado del ventrículo derecho alterado a consecuencia de la estenosis de la salida venosa derecha (auriculoventricular). Causas: fiebre reumática. Las demás causas son muy raras: síndrome de carcinoide, mixoma u otro tumor de la aurícula derecha, trombo en la aurícula derecha, fármacos, enfermedad de Whipple, endocarditis, atresia congénita de los velos. La mayoría de los casos de estenosis tricúspide se combina con la insuficiencia de la misma. La estenosis aislada suele acompañarse de una valvulopatía mitral.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas: fatiga progresiva, pérdida de apetito, disnea leve.

2. Signos: tono (chasquido) de apertura de la válvula, soplo presistólico (en ritmo sinusal), soplo en la fase inicial y mediana de la diástole (raramente holodiastólico), más intenso durante la inspiración; signos de insuficiencia del ventrículo derecho →Insuficiencia cardíaca crónica, pulsación en el hígado (pulsación presistólica típica).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG: P pulmonale; a menudo fibrilación auricular o signos de hipertrofia de ambas aurículas (por coexistencia frecuente con valvulopatía mitral). La amplitud de los complejos QRS puede estar reducida en V1 por la dilatación de la aurícula derecha.

2. Radiografía de tórax: aumento del tamaño de la aurícula derecha y dilatación de la vena cava. El flujo pulmonar puede estar disminuido.

3. Ecocardiografía: valoración de la morfología de la válvula y de la gravedad de la valvulopatía. Se considera que un gradiente transvalvular medio ≥5 mm Hg con frecuencia cardíaca normal indica una valvulopatía significativa.

TratamientoArriba

1. Tratamiento conservador: diuréticos (preparados →tabla 2.20-7 y dosificación →tabla 2.19-4) y limitación del consumo de sodio.

2. Tratamiento invasivo, indicado en la estenosis valvular grave y:

1) que presentan síntomas, o

2) se vayan a someter a intervención sobre las válvulas de la parte izquierda del corazón (se puede intentar una valvuloplastia percutánea, si es posible la comisurotomía mitral percutánea); en caso de estenosis aislada → valvulotomía percutánea con balón; si coexiste valvulopatía mitral → tratamiento quirúrgico.

TABLASArriba

Tabla 2.19-4. Dosificación de los diuréticos VO en la ICC

Fármacoa

Dosis inicial (mg/d)

Dosis típica (mg/d)

Diuréticos de asa

Furosemidab

20-40

40-240

Torasemida

5-10

10-20

Diuréticos tiacídicos y tiazida-like

Clortalidona

12,5-25

25-100

Hidroclorotiazida

25

12,5-100

Indapamida

2,5 (1,5 mg en la forma de liberación prolongada)

2,5-5,0

Diuréticos ahorradores de potasioc

Amilorida (disponible solamente en forma de preparado compuesto con hidroclorotiazida)

2,5 (5)

5-10 (10-20)

Eplerenona

25 (50)

50 (100-200)

Espironolactona

12,5-25 (50)

50 (100-200)

a Preparados →tabla 2.20-7.

b El efecto diurético aparece a los 30-60 min, con un pico después de 1-2 h, y desaparece en 6-8 h.

c Entre paréntesis dosis para los enfermos que no toman IECA ni ARA-II.

Tabla 2.20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

ß-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol preparados de liberación estándar

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem preparados de liberación estándar

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipina

5-10 mg 1 ×d

Lacidipina

4-6 mg 1 × d

Lercanidipina

10-20 mg 1 × d

Nitrendipina

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo preparados de liberación estándar

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida preparados de liberación estándar

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Olmesartán

20-40 mg 1 × d

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Ramipril + felodipino

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + calcioantagonista

 

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Olmesartán + amlodipino

[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

 

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] [10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d

Ramipril + hidroclorotiazida

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + diurético tiacídico

 

Candesartán + hidroclorotiazida

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

 

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

ß-bloqueante + IECA

 

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

ß-bloqueante + diurético tiacídico

 

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

ß-bloqueante + calcioantagonista

 

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

ß-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

 

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

 

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + estatina

 

Valsartán + rosuvastatina

[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

IECA + calcioantagonista + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d

IECA + diurético tiazida-like + estatina

Perindopril + indapamida + rosuvastatina

[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

 

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d