Insuficiencia de la válvula tricúspide

Definición y etiopatogeniaArriba

Reflujo sanguíneo patológico desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha debido a la fuga por la válvula tricúspide. Causas orgánicas (insuficiencia primaria): enfermedad reumática, endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide, síndrome de Marfan, enfermedad de Fabry, enfermedad de Whipple, síndrome del prolapso del velo de la válvula tricúspide, AR, LES, cardiopatías congénitas (anomalía de Ebstein y otras), disfunción de los músculos papilares, fármacos (metisergida, fenfluramina), traumatismo torácico, lesión yatrogénica. Causas funcionales (insuficiencia secundaria), las más frecuentes en la valvulopatía adquirida: dilatación del anillo con una válvula anatómicamente normal (la fibrilación auricular es una causa frecuente por dilatación de la aurícula derecha y falta de coaptación de las valvas), secundaria a los cambios de la geometría del ventrículo derecho, con mayor frecuencia debidos a una valvulopatía mitral, hipertensión pulmonar, infarto del ventrículo derecho o cardiopatía congénita (p. ej. estenosis de la válvula pulmonar).

Cuadro clínicoArriba

Suelen predominar los síntomas provocados por la valvulopatía mitral acompañante.

1. Síntomas: tolerancia al esfuerzo disminuida, debilidad, opresión o molestias en el hipocondrio derecho.

2. Signos: pulsación de las venas yugulares considerablemente dilatadas, reflujo hepatoyugular. En los casos graves se observa pulsación de los vasos del cuello y de la cabeza, con menor frecuencia pulsación de los globos oculares; pulsación del ventrículo derecho; pulsación del hígado; en la valvulopatía muy avanzada edema subcutáneo generalizado, ascitis y coloración amarillento-azulada de la piel; soplo holosistólico cuya intensidad aumenta con la inspiración profunda, y soplo sistólico de carácter rudo (en la insuficiencia tricúspide grave).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG:pulmonale, signos de hipertrofia del ventrículo derecho, a menudo bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. Normalmente fibrilación auricular.

2. Radiografía de tórax: en la insuficiencia funcional, la silueta cardíaca está considerablemente aumentada de tamaño con crecimiento de la aurícula derecha. Puede haber derrame pleural y dilatación de la vena impar. En la insuficiencia tricúspide grave se observa dilatación del ventrículo derecho.

3. Ecocardiografía: valoración de la morfología, del grado de insuficiencia valvular y de la presión sistólica del ventrículo derecho (una presión >55 mm Hg sugiere la existencia de una valvulopatía secundaria). Una insuficiencia tricúspide significativa con morfología valvular normal puede aparecer con una presión sistólica arterial pulmonar ≥55 mm Hg. Una insuficiencia tricúspide con presión arterial pulmonar <40 mm Hg sugiere más bien una afectación de la estructura valvular. En muchas personas sanas se detecta una insuficiencia tricúspide sin relevancia clínica.

TratamientoArriba

1. Insuficiencia tricúspide que acompaña a una cardiopatía izquierda:

1) la corrección de la estenosis mitral puede reducir significativamente el grado de la insuficiencia tricúspide funcional

2) en enfermos sometidos a cirugía valvular izquierda, la intervención quirúrgica de la valvulopatía tricúspide → está indicada en caso de insuficiencia tricúspide primaria de grado moderado; adicionalmente debe considerarse en la insuficiencia tricúspide primaria o secundaria grave, y en los casos de grado leve o moderado con dilatación del anillo fibroso (≥40 mm o >21 mm/m2); puede considerarse incluso sin dilatación del anillo tricúspide si se ha documentado un episodio de insuficiencia cardíaca derecha reciente

3) en enfermos con insuficiencia tricúspide grave después de la cirugía de las válvulas de la parte izquierda del corazón y que presentan síntomas, dilatación progresiva o disfunción del ventrículo derecho, sin alteraciones de la función de las válvulas de la parte izquierda del corazón, ni disfunción grave ventricular derecha ni izquierda, y sin enfermedades vasculares del pulmón graves → considerar el tratamiento quirúrgico.

2. Insuficiencia tricúspide primaria aislada grave, sintomática y sin disfunción del ventrículo derecho: valvuloplastia y si es imposible → reemplazo valvular.

3. Insuficiencia tricúspide primaria aislada grave, asintomática o con síntomas leves, pero con dilatación del ventrículo derecho progresiva o con empeoramiento funcional → considerar el tratamiento quirúrgico.

4. Coexistencia de alteraciones de la conducción: se requiere implante del electrodo de estimulación epicárdico durante la operación de reemplazo valvular.

5. Insuficiencia tricuspídea funcional aislada con dilatación anular: revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal. En caso de fibrilación auricular permanente asociada a reflujo grave y síntomas congestivos: tratamiento, controles frecuentes y posibilidad de tratamiento quirúrgico y/o percutáneo (este método en etapas tempranas), evaluando que el paciente no presente disfunción derecha ni hipertensión pulmonar asociada.

PronósticoArriba

Los enfermos con una insuficiencia tricúspide grave, independientemente de su causa, tienen un mal pronóstico a largo plazo, debido a la disfunción progresiva del ventrículo derecho y a la congestión venosa sistémica.