Shock cardiogénico

Definición y etiopatogeniaArriba

Shock originado por alteraciones de la función cardíaca (insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda) que provocan disminución del gasto cardíaco.

Causas:

1) daño miocárdico: insuficiencia cardíaca aguda con función sistólica reducida, provocada por síndrome coronario agudo (normalmente infarto de miocardio, con mayor frecuencia con elevación del ST y pérdida del >40 % de la masa ventricular izquierda), y sus complicaciones (insuficiencia mitral aguda o ruptura de pared), miocarditis, traumatismos cardíacos (contusión), miocardiopatías, descompensación o fase terminal de la insuficiencia cardíaca crónica

2) alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia, taquiarritmias, especialmente taquicardias ventriculares y fibrilación auricular

3) lesiones valvulares agudas (insuficiencia mitral y aórtica aguda)

4) disfunción de prótesis valvulares.

El significado tradicional del término "shock cardiogénico" se utiliza para designar al shock provocado por alteración de la función sistólica (fallo de bomba).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Presentes los síntomas del shock y de la enfermedad de base.

Exploraciones complementarias

Como en el shockShock y en la insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda.

TratamientoArriba

1. Si el paciente recibe β-bloqueante, IECA u otros fármacos que bajan la presión arterial → suspenderlos.

2. En caso de taquicardia ventricular, fibrilación o flutter auricular (u otra taquicardia supraventricular que provoca shock, lo que es menos frecuente) realizar cardioversiónCardioversión eléctrica. Posteriormente, considerar el tratamiento con amiodarona para prevenir la recurrencia de arritmias →tabla 2.6-4.

3. En los enfermos con bradicardia considerar la administración de atropinafig. 2.7-1 y la electroestimulación cardíacaParo cardíaco súbito. En caso de dificultades para usar la electroestimulación, administrar adrenalina 2-10 µg/min en infusión iv. continua (o alternativamente isoprenalina 5 µg/min, dopamina, aminofilina, o glucagón).

4. En ausencia de manifestaciones de sobrehidratación o de congestión pulmonarperfundir líquidos para optimizar el llenado del ventrículo izquierdo, imprescindible en caso de disfunción del ventrículo derecho. Comenzar con 250 ml de NaCl al 0,9 % durante 10-15 min y continuar a un ritmo más lento si no se presentan signos de sobrehidratación. En los enfermos con expansión de volumen (con congestión pulmonar) no administrar líquidos y continuar con las recomendaciones descritas más adelante, las cuales están indicadas también en caso de ausencia de signos de sobrehidratación en los que no hay respuesta a la fluidoterapia inicial.

5. En los casos con las alteraciones de la contractibilidad del miocardio documentada, pueden ser beneficiosos los fármacos inotrópicos. En la mayoría de los casos se puede comenzar con noradrenalina, dado que su acción no se limita solamente a la vasoconstricción, sino que también ejerce un efecto inotrópico (debido a la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos). En los enfermos con manifestaciones de shock persistente a pesar del tratamiento inicial se puede administrar dopamina y/o dobutamina en infusión iv. continua. En caso de respuesta insuficiente o de aparecer alteraciones significativas del ritmo cardíaco valorar el uso de otros fármacos que mejoran la contractibilidad del miocardio: milrinona, enoximona o levosimendán; todos estos fármacos pueden provocar efectos adversos serios y su uso es controvertido; dosificación de la milrinona →tabla 2.19-3.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La enoximona no está disponible en Chile ni en Argentina.

 

6. En los enfermos con congestión pulmonar o edemas periféricos, después de conseguir una presión arterial sistólica ≥90 mm Hg → comenzar con diuréticos de asa (tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca aguda →Insuficiencia cardíaca aguda). Si los diuréticos resultan ineficaces, considerar la ultrafiltración o, en la insuficiencia renal, la hemodiálisis.

7. En caso de congestión pulmonar y presión sistólica >110 mm Hg considerar los vasodilatadores como la nitroglicerina (dosificación →Insuficiencia cardíaca aguda; no usar en la insuficiencia del ventrículo derecho aislada).

8. Tratamiento etiológico: en caso de síndrome coronario agudo solicitar reperfusión inmediata. En caso de complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, disfunción aguda de las válvulas cardíacas o disfunción de prótesis valvular, trombosis o tumor de las cámaras cardíacas, aneurisma roto o disección de aorta → tratamiento quirúrgico. En caso de taponamiento cardíaco realizar pericardiocentesis →Punción del saco pericárdico (pericardiocentesis). En neumotórax a tensión, evacuar el aire →Neumotórax. En tromboembolismo pulmonar, fibrinólisis y anticoagulación →Embolismo pulmonar (EP).

9. Si se trata de una causa reversible (síndrome coronario agudo, miocarditis) → considerar el balón de contrapulsación aórtica (en un centro especializado, una vez descartadas las contraindicaciones como la insuficiencia aórtica y disección de aorta), dispositivo de soporte para el ventrículo izquierdo, o una técnica de circulación extracorpórea (ECLS; con mayor frecuencia el intercambio de gases [oxigenación por membrana extracorpórea, ECMO] en la circulación del tipo venoarterial [VA-ECMO]) como tratamiento transitorio (hasta la intervención o hasta la recuperación).

10. Otras etapas de manejo (oxigenoterapia entre otros): como en las demás formas de shock.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 2.6-4. Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones y otras observaciones

Emergentes

Crónicos VO

Fármacos de clase I

Quinidina

VO cada 1 h 200 mg hasta una dosis moderadora o que provoque efectos adversos, o hasta 2,0 g

200-400 mg cada 6-8 h; preparado de liberación prolongada cada 12 h; en el síndrome de Brugada 600 mg/d

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, ECI (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC

Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante monitorizar QTc y concentración de potasio

Disopiramida

100-200 mg cada 6-8 h

Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia

Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica

Procainamida

Dosis inicial: iv. 10-17 mg/kg (20-50 mg/min)

Dosis de mantenimiento: iv. 1-4 mg/min

250-500 mg cada 4-6 horas (máx. 4,0 g/d)

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, ECI (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC, síndrome de Brugada

Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal

Lidocaína

Dosis inicial: iv. 1 mg/kg, puede repetirse cada 5-10 min hasta una dosis de 200 mg

o (en caso de querer obtener un efecto rápido) 100 mg iv. en 2-3 min

Dosis de mantenimiento: iv. 1-4 mg/min

Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia

Mexiletina

150-300 mg cada 8-12 h

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC grave

Flecainida

iv. 1,5-2 mg/kg en 10-30 min

VO 200-300 mga

50-200 mg cada 12 h

Cardiopatía estructural (especialmente tras un infarto de miocardio), síndrome de Brugada, valvulopatía hemodinámicamente importante, CrCl <50 ml/min (eventualmente reducción de la dosis), disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular (QRS >130 ms)

Nota: evitar flecainida en enfermos con hipertrofia ventricular izquierda importante; suspender si el QRS aumenta en >25 % o es >150 ms

Propafenona

iv.

VO

iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min

VO 450-600 mga

150 mg cada 8 h, máx. 300 mg cada 8 h; preparado de liberación prolongada 225 mg cada 12 h (máx. 425 mg cada 12 h)

ECI, disfunción ventricular izquierda, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular (QRS >130 ms), valvulopatía hemodinámicamente importante, síndrome de Brugada

Nota: evitar en enfermos con hipertrofia ventricular izquierda importante; suspender si el QRS aumenta en >25 %

Fármacos de clase II

Acebutolol

100-800 mg/d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Atenolol

25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave

Bisoprolol

1,25-20 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Esmolol

iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal

Carvedilol

3,125-25 mg cada 12 h

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Metoprolol

iv.

VO

iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis

Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Nadolol

40-320 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Nota: se debe modificar la dosis en caso de disfunción renal

Propranolol

iv.

VO

iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min

10-40 mg 3 × d

Preparado de liberación prolongada: 60-160 mg 1-2 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma

Fármacos de clase III

Amiodarona

iv.

VO

iv. 5-7 mg/kg durante 1-2 h, después 50 mg/h hasta un máximo de 1,0-1,2 g/24 h por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min

Dosis de carga: 200 mg (a veces 400 mg) 3 × d durante 7-14 días, 200 mg 2 × d durante los siguientes 7-14 días; dosis de mantenimiento: habitualmente 200 mg/d, a veces 100 mg/d, raramente 300-400 mg/d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipersensibilidad al fármaco o al yodo, enfermedades tiroideas (especialmente hipertiroidismo), daño hepático, prolongación significativa del QT, embarazo o lactancia

Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms

Dronedarona

400 mg cada 12 h

IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona

Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms

Dofetilida

125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)

Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital

Ibutilida

iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min

 

Sotalol

80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave

Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, deterioro de la función renal); interrupción justificada del fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc >60 ms

Fármacos de clase IV

Diltiazem

VO

30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación

Verapamilo

iv.

VO

iv. 2,5-10 mg en 5 min

40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación

Otros

Adenosina

iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, se puede suministrar bolo de 12 mg después de 1-2 min, eventualmente 18 mg

Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)

Digoxina

iv.

VO

iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h

0,0625-0,25 mg 1 × d

Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV

Nota: es necesario controlar la función renal

Ivabradina

5-7,5 mg 2 × d

 

Ranolazina

500-1000 mg 2 × d

 

Vernakalant

Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min

 

Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT

Antazolina

iv. 100-250 mg

 

a Excepcionalmente como comprimido "a demanda".

Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado.

AV —  auriculoventricular, CrCl — aclaramiento de creatinina, ECI — enfermedad cardíaca isquémica, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, TdP — torsade de pointes, TV — taquicardia ventricular

Según las guías de la ESC 2015 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y el acuerdo de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificado

Fig. 2.7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia

Tabla 2.19-3. Uso de los fármacos inotrópicos positivos de administración intravenosa en la ICA

Fármaco

Dosificación

Comentarios

Dopamina

1) 3-5 μg/kg/min

2) >5 μg/kg/min (máx. 30 µg/kg/min)

– Dosis media (1) → aumenta la contractilidad del miocardio y el gasto cardíaco estimulando los receptores adrenérgicos; dosis alta (2) → aumenta la resistencia periférica estimulando los receptores adrenérgicos α (puede empeorar el estado de los enfermos con ICA, aumentando la poscarga del ventrículo izquierdo y derecho)

– Puede utilizarse en la ICA con la presión arterial baja

– Se utiliza a menudo dopamina a dosis baja junto con dobutamina a dosis más alta

Dobutamina

2-20 μg/kg/min

– Utilizar para aumentar el gasto cardíaco

– Estimula los receptores β1, aumenta la contractilidad del miocardio, aumenta la frecuencia cardíaca, a dosis más bajas tiene efecto vasodilatador moderado, a dosis más altas provoca vasoconstricción

– La perfusión mantenida >24-48 h provoca desarrollo de tolerancia y disminución de los efectos hemodinámicos

– Puede resultar difícil suspenderla por recurrir la hipotensión, congestión o insuficiencia renal → reducir la dosis progresivamente (en 2 µg/kg/min cada día) y optimizar el tratamiento vasodilatador (p. ej. utilizando IECA VO)

– Puede provocar arritmias ventriculares y supraventriculares y dolor torácico en enfermos con cardiopatía isquémica

Milrinona

Inyección 25-75 µg/kg durante 10-20 min, después 0,375-0,75 µg/kg/min

– Inhibidor de fosfodiesterasa (inhibe la degradación de cAMP); tiene efecto inotrópico positivo, facilita la relajación del miocardio y vasodilatación

– Indicado en enfermos normotensos con hipoperfusión periférica, con o sin congestión pulmonar, en los que los diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas no han sido eficaces

– Se puede utilizar en lugar de dopamina o dobutamina en enfermos que reciben β-bloqueantes y en caso de respuesta insuficiente a la dobutamina

– Posible efecto proarrítmico: utilizar con precaución en enfermos con ICC

Levosimendán

3-12 μg/kg en 10 min, a continuación 0,05-0,2 μg/kg/min

– Es una alternativa para enfermos que toman β-bloqueantes, ya que el efecto inotrópico positivo no depende de la estimulación del receptor β

– En enfermos con la presión arterial sistólica <100 mm Hg no administrar la dosis de carga, para evitar la hipotensión

Noradrenalina

0,2-1,0 μg/kg/min

– Utilizar (con precaución) solamente en caso de shock cardiogénico cuando la presión arterial es <90 mm Hg a pesar de usar inotrópicos y fluidoterapia, y la perfusión de los órganos es insuficiente a pesar de mejorar el gasto cardíaco

– Puede estar indicada en los enfermos con ICA y sepsis

– Puede utilizarse con cada fármaco inotrópico mencionado más arriba (con precaución en caso de dopamina); se prefiere sobre la dopamina

Adrenalina

1 mg cada 3-5 min (solamente durante la resucitación);

0,05-0,5 μg/kg/min

Utilizar solamente durante la resucitación en el paro cardíaco y eventualmente en caso de resistencia a la dobutamina y persistencia de presión arterial baja

Digoxina

Dosis inicial 0,5-1,0 mg; luego 0,125-0,375 mg/d (control del nivel sérico)

Eficaz en la ICA secundaria a taquiarritmia (p. ej. fibrilación auricular); no recomendada en la ICA que complica el infarto de miocardio reciente por su efecto proarrítmico