Dislipidemia aterogénica

Definición y etiopatogeniaArriba

Coexistencia de:

1) niveles elevados de TG (1,7-5,6 mmol/l [150-500 mg/dl])

2) niveles bajos de C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres y <1,2 mmol/l (45 mg/dl) en mujeres (en el síndrome metabólico y diabetes tipo 2 los niveles de C-HDL en mujeres <1,3 mmol/l [<50 mg/dl])

3) partículas LDL anormales (LDL pequeñas y densas).

La insulinorresistencia es determinante en el desarrollo de la dislipidemia aterogénica en las personas con obesidad y síndrome metabólico y en los diabéticos tipo 2.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

No existen síntomas característicos. Puede coexistir sobrepeso/obesidad o diabetes mellitus tipo 2. El diagnóstico se basa en la medición de los niveles de TG y C-HDL (→Definición). En la práctica clínica no se determinan los niveles de LDL pequeñas y densas. La concentración de C-LDL está moderadamente elevada. Si se eleva significativamente, se emplea el término de hiperlipidemia mixta (compleja, familiar).

TratamientoArriba

Principios generales

1. Intentar alcanzar los valores deseados de C-LDL (objetivo principal del tratamiento). En las personas con niveles elevados de TG (>4,5 mmol/l [>400 mg/dl]), diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico o niveles muy bajos de C-LDL, debido a la falta de exactitud en el cálculo de los niveles de C-LDL, se debe estimar el colesterol en las lipoproteínas aterogénicas, es decir, no-C-HDL, y si es posible determinar los niveles de apolipoproteína B (apoB), es decir, la proteína presente en las lipoproteínas aterogénicas. Los valores diana de no-C-HDL y apoB dependen del riesgo →tabla 2.4-2.

2. En las guías no se han establecido los valores diana para TG ni C-HDL, debido a la falta de datos en los ensayos clínicos experimentales que justifiquen su determinación. No obstante, se sugieren como deseados unos niveles de TG <1,7 mmol/l (150 mg/dl). La farmacoterapia se indica en enfermos con riesgo alto, si el nivel de TG supera 2,3 mmol/l (200 mg/dl), a pesar del tratamiento no farmacológico.

3. Son cruciales para el tratamiento las medidas no farmacológicas (alimentación adecuada, actividad física y reducción del peso corporal).

Tratamiento no farmacológico

1. Reducción del peso corporal mediante alimentación adecuada y actividad física.

2. Para reducir el nivel de TG y aumentar el de C-HDL → restricción del consumo de carbohidratos, sobre todo de azúcares simples de fácil asimilación, (incrementando el consumo de ácidos grasos insaturados. Además, si los niveles de C-LDL superan el valor deseado → dieta para reducir también los niveles de colesterol (como en hipercolesterolemia →Hipercolesterolemia).

3. Aumento de la actividad física.

4. Sustitución de las grasas saturadas por las insaturadas.

5. Restricción del consumo de alcohol para reducir los niveles de TG. Abstinencia si los niveles de TG ≥5,6 mmol/l.

Tratamiento farmacológico

Preparados, dosificación y contraindicaciones →tabla 2.4-2.

1. Estatinas →Hipercolesterolemia; fármaco de elección; en caso de niveles aumentados de C-LDL y TG y reducidos de C-HDL → iniciar estatinas. Si la monoterapia con estatinas no consigue un control satisfactorio de todas las alteraciones lipídicas → valorar la asociación de un preparado de ácidos grasos polinsaturados n-3. 

2. Ácidos grasos polinsaturados n-3: considerar la asociación de un preparado de ácidos grasos polinsaturados n-3 (éster etílico de ácido icosapentaenoico [EPA] 2 g 2 × d) a las estatinas (terapia combinada de elección) en enfermos con riesgo cardiovascular alto o muy alto y con concentración de TG 1,5-5,6 mmol/l (135-499 mg/dl).

3. Fibratos: se puede considerar la asociación de fenofibrato a la estatina en caso de niveles elevados de TG (≥2,3 mmol/l en un paciente que recibe estatina) como tratamiento combinado de segunda elección. Si los niveles de TG ≥5,6 mmol/l → iniciar el tratamiento con fibrato (prevención de pancreatitis aguda), también en combinación con éster etílico EPA. Posteriormente, si fuera necesario, añadir estatina. Contraindicaciones: enfermedad renal crónica grave (no utilizar fenofibrato si la TFG <50 ml/min/1,73 m2, en este caso puede utilizarse un preparado de ácidos grasos polinsaturados n-3), insuficiencia hepática, colelitiasis, embarazo, lactancia.  Principales reacciones adversas: actividad sérica de ALT aumentada, miopatía, molestias digestivas, como dispepsia, dolor abdominal, diarrea, distensión abdominal. En caso de elevación de ALT o AST >3 × LSN → suspender fibrato. El riesgo de complicaciones graves, sobre todo de miopatía, es mayor en caso de tratamiento combinado con fibrato y estatina (elegir el fenofibrato por el bajo riesgo de complicaciones). Si se utiliza esta combinación se debe ser cauto y sensibilizar al paciente para que observe la aparición de molestias musculares, en cuyo caso se debe determinar inmediatamente el nivel de la CK (un aumento >4 × LSN es una indicación para suspender la terapia). En caso de situaciones que aumentan el riesgo de efectos adversos de estatinas →Hipercolesterolemia), no añadir fenofibrato. No asociar el gemfibrozilo con la estatina.

TABLASArriba

Tabla 2.4-1. Estrategias de intervención según el riesgo cardiovascular total y los niveles séricos de colesterol LDL en un enfermo que no ha recibido tratamiento hipolipemiante

Riesgo de muerte según SCORE (%)	Nivel de colesterol LDL
	<1,4 mmol/l (<55 mg/dl)	Desde 1,4 hasta <1,8 mmol/l (desde 55 hasta <70 mg/dl)	Desde 1,8 hasta <2,6 mmol/l (desde 70 hasta <100 mg/dl)	Desde 2,6 hasta <3,0 mmol/l (desde 100 hasta <116 mg/dl)	Desde 3,0 hasta <4,9 mmol/l (desde 116 hasta <190 mg/dl)	≥4,9 mmol/l (≥190 mg/dl)
<1
Desde 1 hasta <5a
Desde 5 hasta <10b
≥10c
Muy altod
█ Modificar el estilo de vida. █ Modificar el estilo de vida, valorar tratamiento farmacológico en caso de no conseguir control. █ Modificar el estilo de vida y tratamiento farmacológico simultáneo. a O riesgo moderado. b O riesgo alto. c O riesgo muy alto. d Riesgo de muerte muy alto o prevención secundaria. Según las guías de la ESC y EAS 2019, modificado.

Tabla 2.4-2. Selección de fármacos hipolipemiantes

Fármaco		Dosificación
Estatinas
Atorvastatina		10-80 mg 1 × d
Rosuvastatina		5-40 mg 1 × d
Fluvastatina		20-80 mg 1 × d
Lovastatina		20-80 mg 1 × d
Simvastatina		5-40 mg 1 × d
Pravastatina		10-40 mg 1 × d
Inhibidores de la absorción del colesterol
Ezetimiba		10 mg 1 × d
Fibratos
Fenofibrato
	Forma no micronizada	Inicialmente 100 mg 3 × d Dosis de mantenimiento 200 mg/d
	Forma micronizada	145, 160, 200, 215 o 267 mg 1 × d
Ciprofibrato		100 mg 1 × d
Resinas de intercambio iónico
Colesevelam		En monoterapia 1,875 g (3 comprimidos) 2 × d o 3,75 g 1 × d (máx. 4,375 g/d); en tratamiento combinado 2,5-3,75 g/d (máx. 3,75 g/d)
Colestiramina		Inicialmente 4 g 1-2 × d, luego aumentar la dosis gradualmente en 4 g/d (máx. 24 g/d en dosis divididas)
Inhibidores de PCSK9
Evolocumab		140-420 mg VSc 2 o 1 × mes
Alirocumab		75-150 mg VSc 2 o 1 × mes
Inclisiran		300 mg Vsc, 2.ª dosis 3 meses después de la 1.ª, luego cada 6 meses
Preparados compuestos
Atorvastatina + amlodipino		10/5, 10/10, 20/5 o 20/10 mg 1 × d
Atorvastatina + perindopril		10/5, 10/10, 20/5, 20/10, 40/5, 40/10 mg 1 × d
Atorvastatina + perindopril + amlodipino		10/5/5, 20/5/5, 20/10/5, 20/10/10 o 40/10/10 mg 1 × d
Atorvastatina + ezetimiba		40/10 o 80/10 mg 1 × d  10/10, 20/10, 40/10 o 80/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + amlodipino		10/5, 15/5, 20/5, 10/10, 15/10 o 20/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + valsartán		10/160, 20/80 o 20/160 mg 1 × d
Rosuvastatina + ezetimiba		10/10 mg 1 × d 10/10, 20/10 mg 1 × d 10/10, 20/10, 5/10 mg 1 × d
Rosuvastatina + perindopril + indapamida		10/4/1,25, 10/8/2,5, 20/4/1,25, 20/8/2,5 mg 1 × d
Nota: orden de fármacos según la frecuencia de uso. PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9