Angina microvascular

Angina de pecho con isquemia miocárdica documentada (descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica con o sin alteraciones de perfusión en las pruebas de imagen; en general ECG en reposo normal) y coronariografía normal (sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas tras prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina). Antes llamada síndrome X cardíaco. El nombre de “angina microvascular” se utilizaba inicialmente para describir a los enfermos con angina de pecho y arterias coronarias anatómicamente normales, en los que el mecanismo de la enfermedad se debía a la disfunción de la microcirculación. Actualmente, se propone este término para todos los enfermos en los que la disfunción de la microcirculación coronaria es una de las causas de isquemia miocárdica.

Síntomas: dolor torácico a menudo atípico, puede ser muy intenso, en general durante el esfuerzo, pero puede aparecer en reposo (en muchos enfermos los síntomas aparecen entre la medianoche y la madrugada). Habitualmente dura >10 min (incluso >30 min después del esfuerzo). La respuesta a nitroglicerina VSl es débil. Se observan episodios de crisis de ansiedad. Puede ocurrir síndrome coronario agudo a pesar de la ausencia de lesiones angiográficamente significativas en las arterias epicárdicas.

Diagnóstico: descartar ateroesclerosis coronaria importante (o dominante) y otras enfermedades que pueden ser la causa del dolor torácico →cap. 1.16, tabla 16-1.

Tratamiento: se indica AAS y estatinas en todos los enfermos; control de dolor con β-bloqueantes (fármacos de primera línea), calcioantagonistas, IECA o ARA-II y nitratos →tabla 5-5 y tabla 5-6. En caso de ineficacia de estos fármacos en monoterapia o en terapia combinada → imipramina 50 mg 1 × d. Existen también informaciones sobre el efecto beneficioso del uso de estatinas, sildenafilo, ranolazina (no disponible en Chile), L-arginina y metformina. Suelen ser eficaces la terapia conductual y el entrenamiento físico.

Pronóstico: en general bueno para la supervivencia y para el mantenimiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo, pero la persistencia de los síntomas durante años empeora la calidad de vida. Los episodios de síndrome coronario agudo esporádicos suelen tener un curso clínico más leve que los casos secundarios a ateroesclerosis.

TABLASArriba

Tabla 5-5. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho
Fármaco	Presentación	Dosificacióna	Tiempo de funcionamiento
Nitroglicerina	Aerosol	0,4 mg	1,5-7 min
	Comprimido de liberación prolongada	6,5-15 mg 2 × d	4-8 h
	Ungüento	2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d	4-6 h
	Sublingual (en Chile)	0,6 mg
Dinitrato de isosorbida	Comprimido	5-10 mg	Hasta 60 min
Mononitrato de isosorbida	Comprimido	10-40 mg 2 × d	Hasta 8 h
	Comprimido de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d	12-24 h
	Cápsulas de liberación prolongada	40-120 mg 1 × d
a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Tabla 5-6. Dosificación de los β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho
Fármacoa		Dosificación (VO)
β-bloqueante
Acebutolol		200-600 mg 2 × d
Atenolol		50-200 mg 1 × d
Betaxolol (no disponible en Chile)		10-20 mg 1 × d
Bisoprolol		5-10 mg 1 × d
Celiprolol		200-400 mg 1 x d
Carvedilol		12,5-25 mg 2 × d
Metoprolol: preparado de liberación inmediata		25-100 mg 2 × d
	preparado de liberación prolongada	25-200 mg 1 × d
Pindolol		2,5-10 mg 2-3 × d
Propranolol		10-80 mg 2-3 × d
Calcioantagonistas dihidropiridínicos
Amlodipino		5-10 mg 1 × d
Felodipino		5-10 mg 1 × d
Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
Diltiazem: preparado de liberación inmediata		30-90 mg 3 × d
	preparado de liberación prolongada	120-480 mg 1 × d (o repartido en 2 dosis)
Verapamilo: preparado de liberación inmediata		40-160 mg 3 × d
	preparado de liberación prolongada	120-480 mg 1 × d
a →cap. 2.20, tabla 20-7.

Tabla 16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación
Causa	Mecanismo	Localización	Características del dolor	Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor	Algunos síntomas coadyuvantes
Angina de pecho	Isquemia cardíaca transitoria	Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio	Intenso, opresivo, quemante. Dura 2-10 min	Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa. Se alivia con el reposo o con los nitritos	Disnea
Infarto de miocardio o angina inestable	Isquemia cardíaca persistente, necrosis	Véase más arriba	Características iguales a las descritas en la angina, aunque por lo general el dolor es más intenso. Dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina	No cede con nitritos ni con el reposo	Sudoración, disnea, debilidad, náuseas, vómitos
Pericarditis	Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio	Retroesternal o en el ápex. Puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo	Agudo, ardiente, con intensidad variable	Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos. Se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante	Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea
Disección aórtica	Ensanchamiento de la pared aórtica	Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar	Insoportable, extremadamente intenso, de comienzo súbito	Tensión arterial alta	Soplo de prolapso de la válvula aórtica, asimetría de la tensión arterial en las extremidades
Pleurodinia	Infiltración inflamatoria de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax	Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular	Agudo, ardiente	Respiración profunda, tos, movimientos del tronco. Se alivia al yacer sobre el lado afectado	Síntomas de la enfermedad primaria, disnea, taquipnea
Neuralgia	Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por alteraciones en la columna vertebral	Unilateral en herpes zóster o bilateral en alteraciones de la columna vertebral	Agudo	Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces aparece al tacto ligero (alodinia)	Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas
Reflujo gastroesofágico	Esofagitis	Retroesternal, puede irradiar a la espalda	Por lo general ardiente u opresivo	Comida copiosa, posición inclinada, decúbito	Dolor epigástrico, dispepsia
Ruptura del esófago	Perforación de la pared esofágica	Retroesternal	Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito	Vómitos súbitos	Vómitos
Colelitiasis	Aumento de la presión en la vesícula biliar	Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho	Primero intenso y creciente, a continuación constante. Desaparece lentamente. Dura desde más de diez min hasta varias h	Ingesta de alimentos ricos en grasa. Se alivia con el decúbito y reposo	Náuseas, vómitos, anorexia
Enfermedad ulcerosa	Alteraciones de la mucosa estomacal o duodenal	Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax	Subagudo, más raramente agudo o ardiente	Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas. La comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal	Dispepsia
Dolor osteoarticular	Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros	Local, pared anterior del tórax	Agudo u opresivo	Movimientos del tórax, especialmente al toser	Hipersensibilidad a la palpación
Dolor psicógeno	Indeterminado	Pared anterior del tórax	Variable	Estrés emocional	Disnea, palpitaciones, inquietud

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