Neumonías causadas por otros microorganismos

Tratamientotabla 13-2.

1. Streptococcus pneumoniae: el agente etiológico de NAC más frecuente. Cuadro clínico típico. El cultivo del esputo recomendando en enfermos hospitalizados (aunque tiene utilidad limitada). Otros métodos de confirmación: hemocultivo (positivo en <25 %), prueba de detección del antígeno de Streptococcus pneumoniae en orina.

2. Haemophilus influenzae: cuadro clínico típico, derrame pleural muy raro.

3. Moraxella catarrhalis: a menudo en personas mayores con factores de riesgo, p. ej. EPOC.

4. Staphylococcus aureus: en <5 % NAC, ~30 % NIH; en general un curso severo. En la radiografía infiltrados multifocales, con frecuencia bilaterales y con signos de lisis (abscesos o cavidades de pared fina). Confirmación: examen microbiológico y cultivo de esputo, hemocultivo. La infección por una cepa poco prevalente que produce leucocidina de Panton-Valentine (PVL-SA) puede llevar a la formación de cavidades en los pulmones (neumonía necrotizante) y falla multiorgánica. Añadir linezolid iv. 600 mg 2 × d, clindamicina iv. 1,2 g 4 × d y rifampicina iv. 600 mg 2 × d al tratamiento inicial empírico, y después de recibir el resultado de las pruebas microbiológicas continuar el tratamiento dirigido.

5. Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.): radiografía →cap. 3.13.1. Confirmación: hemocultivo o cultivo de esputo.

6. Acinetobacter baumannii: en general NIH, a menudo curso severo y leucopenia, derrame pleural en la mitad de los enfermos. En caso de sensibilidad solamente a aminoglucósicos o a la colistina, hay que considerar la administración solamente de estos antibióticos, tanto iv., como por vía inhalatoria.

7. Bacterias anaerobias: a menudo abscesos, en 1/3 de los enfermos con empiema pleural, el cultivo es difícil, es útil la exploración microscópica del esputo, siempre es necesaria la broncoscopia (exclusión del cuerpo extraño pues con frecuencia se debe a broncoaspiración: neumonía aspirativa). Utilizar amoxicilina con ácido clavulánico iv.; como alternativa clindamicina iv., penicilina G iv. con metronidazol iv., cefalosporina iv. con metronidazol VO, moxifloxacino; en enfermos en la UCI o procedentes de una residencia: clindamicina con cefalosporina o cefalosporina con metronidazol. En neumonía no complicada tratar durante 10-14 días, en neumonía con características de necrosis, con absceso pulmonar o con empiema pleural, durante 4-8 semanas.

8. Microorganismos atípicos.

1) Mycoplasma pneumoniae: período de incubación 2-3 semanas; raramente leucocitosis, raramente infiltrado que afecta todo el lóbulo, a veces adenopatías hiliares; pueden aparecer síntomas de anemia hemolítica.

2) Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae: a menudo faringitis ~2 semanas antes de la NAC.

3) Legionella pneumophila: la fuente de infección son en general los sistemas de aire acondicionado y de abastecimiento de agua. A menudo se presentan cefalea y alteraciones de la orientación, posiblemente diarrea; aumento de actividad de ALT, AST, creatina-cinasa (CK); hiponatremia, proteinuria, hematuria microscópica. Confirmación: detección del antígeno en orina.

tablasArriba

Tabla 13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológicoa

Microorganismo

Tratamiento

De elección

Alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– penicilina benzatínica iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– levofloxacino, moxifloxacino, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 mg 3 × d

– ampicilina iv. 500 mg 4 × d

Opciones:

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con clavulánico (→más arriba)

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– clindamicina iv. 300-600 mg 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 mg 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con la sensibilidad confirmada)

Bacterias anaerobias

Amoxicilina con clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

Opciones:

– penicilina G iv. 3-5 mill. uds. 4 × d + metronidazol iv. 500 mg 4 × d

– clindamicina iv. 600 mg 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos entéricos gramnegativos (E. Coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

– β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa: añadir aminoglucósido en casos graves o inmunodeprimidos

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino (véase más arriba)

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:

levofloxacino iv. o VO 500 mg 1-2 × dj

ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o VO 500 mg 2 × d

ofloxacinok VO 400 mg 2 × d

moxifloxacino VO 400 mg 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

a A base de las guías BTS 2009, NPOA 2010 y ERS/ESCMID 2011, modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

Dosis de penicilina G recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC:

1) ≤0,5-1,2 g (2 mill. UI) 4 × d

2) ≤1,0-2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d

3) ≤2-2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacino o moxifloxacino.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que observar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.a o 5.a dosis; en infecciones severas se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID [2011] se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la observación de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k No aprobada en Chile.

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