Tabaquismo

Referencias bibliográficas básicas

DIAGNÓSTICOArriba

La OMS considera el tabaquismo como una enfermedad causada por la adicción a la nicotina. Algoritmo de actuación sobre el fumador →fig. 3.22-1.

1. Realizar una anamnesis detallada sobre la historia del consumo de tabaco: edad de comienzo, número de los cigarrillos fumados al día (actualmente y durante los diferentes períodos de la vida), número de intentos de abandonar el consumo, tiempo de duración de los períodos de abstinencia, causas subjetivas de las recaídas. Preguntar sobre el consumo de tabaco en cada visita médica.

2. Evaluar la motivación del paciente para dejar de fumartabla 3.22-1.

3. Evaluar la disposición del paciente para dejar de fumar y explicar que las recaídas no son el resultado de una falta de fuerza de voluntad, sino un proceso normal de aprendizaje de los comportamientos de una persona no fumadora. La evaluación puede realizarse, haciendo 2 preguntas

1) "¿Le gustaría no fumar y está dispuesto/a a abandonar el hábito tabáquico en las próximas semanas?": solamente una firme respuesta "sí" significa que el abandono del tabaco es importante para el paciente, mientras que la respuesta "no", o "no estoy seguro/a" significa que esto no tiene importancia, o que el paciente tiene muchas preocupaciones y dudas asociadas con el intento, lo que le dificulta tomar esta decisión.

2) "¿Cree que es posible que deje el consumo de tabaco de una manera exitosa?": una respuesta clara con "sí", o "no estoy seguro/a" muestra una probabilidad alta o moderada de hacerlo, mientras que la respuesta "no" significa una probabilidad baja de un abandono exitoso del tabaco.

Si el paciente todavía no evalúa la posibilidad de dejar de fumar (precontemplación), es necesario seguir las siguientes indicaciones.

1) Darle un consejo individualizado que indique la necesidad de abandonar el tabaquismo. Se recomienda una corta intervención motivadora que se debe repetir durante cada visita. Hay que pedir al enfermo que reflexione:

a) por qué el abandono del tabaco puede ser importante para él

b) cuáles son para él las consecuencias negativas de fumar

c) cuáles son los beneficios que puede obtener al dejar de fumar

d) cuáles son los potenciales obstáculos que le dificultan tomar esta decisión.

2) Entregarle el material educativo.

3) Repetir la recomendación de dejar de fumar durante cada visita de control.

4. Diagnóstico del tabaquismo: presencia de ≥3 de los siguientes síntomas

1) sensación de necesidad de fumar

2) dificultad para controlar los comportamientos relacionados con fumar

3) aparición del síndrome de abstinencia a la nicotina

4) tolerancia de la dosis (con el paso de tiempo hace falta fumar con mayor frecuencia)

5) abandono progresivo de otras aficiones a consecuencia de fumar

6) mantenimiento del consumo a pesar de conocer los efectos nocivos del tabaco.

Evaluar el grado de dependencia de la nicotina con ayuda del test de Fagerström →tabla 3.22-2.

5. Manifestaciones del síndrome de abstinencia de nicotina

1) manifestaciones subjetivas: ansias de nicotina, ideas obsesivas sobre fumar, inquietud, tensión, dificultad para relajarse, nerviosismo excesivo (irritabilidad o agresividad), sensación de malestar y frustración, depresión o ánimo deprimido, dificultad para la concentración, trastornos de sueño, apetito aumentado

2) manifestaciones objetivas: disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, disminución de la concentración de cortisol y catecolaminas en la sangre, trastornos de la memoria, trastornos de la atención selectiva, aumento de peso.

Se presentan con más intensidad durante el 1.er mes tras el abandono del tabaquismo y luego desaparecen progresivamente en 6-12 semanas, aunque el deseo de fumar un cigarrillo suele presentarse después de varios meses, o incluso años tras el abandono, y puede llevar a la reincidencia.

TratamientoArriba

Recomendaciones generales

1. Durante la conversación con el paciente subrayar los daños importantes para la salud, determinar las ventajas significativas de no fumar, comentar posibles dificultades para dejar de fumar y ayudarle a determinar cómo superarlos (p. ej. comentando los síntomas del síndrome de abstinencia y las maneras de superarlos).

2. Se puede evitar el incremento del peso recomendando ejercicios físicos adecuados y una alimentación sana. El uso de los fármacos recomendados retrasa el aumento del peso después de dejar de fumar, pero no lo previene.

3. El tratamiento del tabaquismo debe ser multifactorial y consistir en elementos de apoyo psicológico, aprendizaje de nuevos comportamientos y (en la mayoría de los casos) tratamiento farmacológico →fig. 3.22-1.

4. La elección del método de tratamiento depende de: disposición del paciente para dejar de fumar; características individuales y preferencias del paciente; tiempo que se le puede dedicar al fumador; grado de dependencia a la nicotina; competencias del médico o el enfermero; costos de la intervención.

Consejo antitabaco

Intervención breve (estrategia de las "5A")

1. Averiguar: preguntar sobre el tabaquismo. Anotar en un lugar visible, idealmente en la primera página de la historia clínica, si el paciente fuma; evaluar el número de paquetes-año y el grado de dependencia a la nicotina (en cada centro sanitario debería estar disponible un cuestionario de Fagerström, que el paciente fumador rellena antes de la visita médica).

2. Aconsejar dejar de fumar, intentando reforzar la motivación del fumador: la salud del paciente y de su familia, buen ejemplo para fumadores en la familia o en el trabajo, costos de fumar, aspectos estéticos, control sobre uno mismo.

3. Acordar: evaluar la motivación y la disposición para dejar de fumar.

4. Ayudar al fumador a dejar de fumar

1) fijar una fecha para dejar de fumar

2) aconsejar retirar los cigarrillos de la vivienda, evitar personas fumadoras y situaciones en las cuales se fuma

3) advertir que las primeras semanas van a ser difíciles, pero hay métodos que pueden utilizarse en este período, y lugares donde se puede buscar ayuda

4) aconsejar la actividad física y dieta con gran cantidad de frutas y líquidos

5) recomendar el tratamiento farmacológico →fig. 3.22-1

6) informar sobre la posibilidad de obtener ayuda en programas de asesoría telefónica

7) proporcionar materiales informativos que ayudan a dejar de fumar o recomendar al paciente una página web confiable.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile se recomienda el apoyo telefónico realizado por el Ministerio de Salud a través del Programa Salud Responde, teléfono 562 600 360 7777.

En Argentina la página web del Ministerio de Salud de la Nación ofrece consejos prácticos para dejar de fumar https://www.argentina.gob.ar/salud/consumo-de-tabaco/como-dejar-de-fumar. Asimismo se dispone de línea gratuita del Ministerio de Salud de la Nación con apoyo para dejar de fumar 0800 999 3040.

 

5. Acompañar (seguimiento): planear fechas de las citas de control o de contacto telefónico para verificar la realización del plan de abandono de fumar (primera: en la 1.ª semana desde la fecha establecida para dejar de fumar, segunda a lo largo del siguiente mes, las siguientes citas en función de las necesidades). Durante estas visitas:

1) felicitar por el éxito si la prueba ha sido exitosa y subrayar la necesidad de abstinencia total de fumar

2) si el intento no tuvo éxito, informar al paciente que la recaída es frecuente y que incluso una pausa breve en el consumo de tabaco es una experiencia buena y, al sacar conclusiones de esta experiencia, se puede aumentar la posibilidad de un intento exitoso; comentar las causas del fracaso, y los métodos que resultaron eficaces durante el último intento; prescribir fármacos o aumentar la dosis de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN).

Una versión abreviada de esta intervención se denomina AAR: averiguar, preguntando sobre el tabaquismo, ayudar al fumador a dejar de fumar, y referir al enfermo a un centro que le asegure apoyo/tratamiento de la adicción. Existe una fuerte relación entre el tiempo de contacto directo con el paciente dedicado al asesoramiento y la efectividad de la intervención. A falta de disponibilidad de otros métodos, el hecho de proporcionar a los fumadores los materiales impresos de autoayuda para dejar de fumar probablemente les ayude a abandonar el tabaquismo.

Tratamiento farmacológico

1. Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): preparados y dosificación →tabla 3.22-3. Utilizar con precaución en personas con antecedentes del infarto de miocardio o ACV en las últimas 2 semanas, con alteraciones importantes del ritmo cardíaco, o una enfermedad coronaria avanzada o inestable. Efectos adversos: hipo, sequedad bucal, dispepsia, náuseas, pirosis, dolor de mandíbula (los síntomas son en general leves y transitorios, a menudo es posible prevenirlos con la mejoría de la técnica de masticar), irritación de la boca y garganta, sensación de ardor en la boca, dolor de faringe, cefalea y mareos, tos, aumento de la frecuencia cardíaca, trastornos de sueño, rinitis catarral en pacientes que utilizan inhalador, reacciones cutáneas locales en pacientes que utilizan parches (en ~50 %; generalmente leves, ceden espontáneamente). Es posible el uso concomitante de parche y formas TRN de acción corta, y también TRN (en forma de parche) y bupropión.

2. Bupropión: actúa sobre el SNC e interacciona con varios fármacos, por lo que hay que respetar rigurosamente las contraindicaciones y avisar al paciente sobre los posibles efectos adversos. Dosificación →tabla 3.22-4. Contraindicaciones: crisis epilépticas, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días, dependencia de otras sustancias psicoactivas (p. ej. alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos), daño orgánico del SNC. Durante el tratamiento con bupropión es aceptable solo un moderado consumo de alcohol. Efectos adversos más importantes: convulsiones, insomnio, excitación, sequedad bucal, cambios del comportamiento; hostilidad, agitación, ánimo depresivo, pensamientos suicidas e intentos autolíticos (según la FDA hay que recomendar consulta médica urgente en caso de la aparición de dichos síntomas o cambios del comportamiento que no sean síntomas típicos del síndrome de abstinencia de nicotina). Los últimos estudios no confirman que exista un aumento del riesgo de aparición de estos síntomas. El bupropión es seguro en personas con enfermedad cardiovascular.

3. Vareniclina: agonista parcial sintético del receptor nicotínico con eficacia bien documentada. Dosificación →tabla 3.22-4. Contraindicaciones: embarazo e insuficiencia renal terminal. Tener precaución con personas con trastornos mentales. No se ha valorado la eficacia y seguridad en personas <18 años de edad. Efectos adversos más frecuentes: náuseas de intensidad moderada, que ceden a lo largo del tratamiento; sueños anormales, insomnio y cefalea, y también aumento del apetito, mareos y somnolencia (altera la capacidad para conducir vehículos motorizados), disgeusia, alteraciones gastrointestinales, sequedad bucal, fatiga. Recomendaciones de la FDA similares a las de bupropión →más arriba, y advertencia sobre el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. En un gran estudio realizado recientemente en enfermos tratados con vareniclina o bupropión, en comparación con los que utilizaban TRN, se ha confirmado un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incidentes cerebrales y trastornos mentales.

4. Citisina: alcaloide natural, agonista parcial del receptor nicotínico con una eficacia documentada en personas sanas. Dosificación →tabla 3.22-4. Contraindicaciones: hipersensibilidad a citisina, hipertensión arterial, feocromocitoma suprarrenal, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente, alteraciones del ritmo cardíaco de importancia clínica, ACV reciente, embarazo y lactancia. Utilizar con precaución en enfermos con ateroesclerosis avanzada o enfermedad ulcerosa activa. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, midriasis, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, debilidad y mal estado general.

5. Cigarrillo electrónico: dispositivo electrónico para la inhalación de nicotina. Existen tanto los datos que evidencian el efecto nocivo del uso de cigarrillos electrónicos en el sistema respiratorio, como los que sugieren su eficacia como método de apoyo al abandono del tabaquismo. El cigarrillo electrónico a veces se recomienda como ayuda para dejar de fumar, aunque no debe utilizarse con este fin de manera rutinaria, por su efecto tóxico a corto plazo sobre el aparato respiratorio y por el hecho de que se desconocen sus consecuencias a largo plazo sobre la salud. Se han descrito (principalmente en EE. UU.) muchos casos de lesión pulmonar aguda en personas que utilizan cigarrillos electrónicos →Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos. La difusión de los cigarrillos electrónicos se asocia también al riesgo de fomentar el consumo de tabaco en personas hasta el momento no fumadoras, sobre todo adolescentes.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Chile la TRN está disponible en forma de chicles de nicotina. La vareniclina y la citisina no están disponibles en Chile.

En Argentina hay disponible TRN en parches, chicles, pastillas y spray nasal. No está disponible la vareniclina.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 3.22-1. Algoritmo de actuación sobre el tabaquismo 

Tabla 3.22-1. Valoración del grado de motivación y preparación para dejar de fumar

1. ¿Quiere dejar de fumar?

Sí □ No □

2. ¿Quiere hacerlo por usted mismo o por otras personas? (sí – por mí, no – por otros)

Sí □ No □

3. ¿Ha intentado dejar de fumar previamente?

Sí □ No □

4. ¿Sabe en qué situaciones fuma con mayor frecuencia y por qué lo hace?

Sí □ No □

5. ¿Sabe por qué fuma tabaco?

Sí □ No □

6. ¿Podrá contar con la ayuda de su familia, amigos o pareja cuando quiera dejar de fumar?

Sí □ No □

7. ¿Son sus familiares no fumadores?

Sí □ No □

8. ¿Se fuma tabaco en el lugar donde trabaja?

Sí □ No □

9. ¿Le gusta su trabajo y el estilo de vida que lleva?

Sí □ No □

10. ¿Sabe dónde y cómo buscar ayuda en caso de dificultades para mantener la abstinencia?

Sí □ No □

11. ¿Sabe qué dificultades tendrá que afrontar durante la abstinencia (tentaciones, antojos, debilidades)?

Sí □ No □

12. ¿Sabe cómo enfrentar situaciones de crisis?

Sí □ No □

Resultado del test

Número de respuestas sí… no…

Suma de respuestas "sí" ≥7: fuerte motivación y mayor oportunidad para dejar de fumar sin ayuda; predominan las respuestas negativas: es imprescindible un aumento de la motivación.

Tabla 3.22-2. Cuestionario para valorar la dependencia de la nicotina según Fagerström

Preguntas

Respuestas

Puntos

1. ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

<5 min

6-30 min

31-60 min

>60 min

3

2

1

0

2. ¿Encuentra dificultad para no fumar en sitios en los que está prohibido?

No

1

0

3. ¿Cuál de los cigarrillos le desagrada más dejar de fumar?

El 1.º por la mañana

Cualquier otro

1

0

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

≤10

11-20

21-30

≥31

0

1

2

3

5. ¿Fuma más por la mañana que durante el resto del día?

No

1

0

6. ¿Encuentra dificultad para no fumar incluso si tiene que quedarse en la cama por enfermedad?

No

1

0

 

Total

 

Grado de dependencia de la nicotina

Puntos

0-3 bajo

4-6 moderado

7-10 alto

 

A partir de: British Journal of Addiction, 1991, 86: 1119-2117, modificado

Tabla 3.22-3. Presentación, dosificación y criterios de uso de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

Forma

Dosificación

Comentarios

Chicle

 

 

 

 

 

 

 

Para fumadores ≥20 cigarrillos/d 4 mg, para los demás 2 mg; máx. 24 chicles/d (depende del preparado, dosis máx. 48 mg/d en casos del abandono completo del consumo de tabaco en personas con adicción leve o en casos de la reducción del número de cigarrillos fumados; 64 mg/d en caso del abandono del consumo de tabaco en personas con gran dependencia de nicotina); generalmente durante 3 meses (máx. 12 meses), suspender gradualmente.

Se puede utilizar de forma regular (p. ej. 1 pieza cada 12 h) o en el momento de aparición del deseo de fumar. Masticar el chicle lentamente hasta la aparición del sabor o sensación de hormigueo o adormecimiento en la boca, luego colocar el chicle entre la mejilla y la encía. Reanudar la masticación de la misma manera durante 30 min o hasta la desaparición del sabor. No se debe comer ni beber, tan solo agua, cuando se mastica el chicle.

Parche

 

 

Para fumadores >10 cigarrillos/d: parches con mayor dosis de nicotina, para los demás con menor dosis; primero se utiliza el parche con mayor dosis durante 6 semanas, luego con menor dosis, en total 10-12 semanas (máx. 6 meses).

Utilizar 1 × d, inmediatamente después de despertarse, en zona de piel limpia, sin vello ni lesiones, en los brazos, caderas o tronco, cambiando el lugar de aplicación. Presionar el parche contra la piel durante 10-15 s. El parche que libera nicotina durante 16 h se quita por la noche y los parches que liberan nicotina durante 24 h: por la mañana.

Pastillas para chupar

 

 

Para aquellos que fuman su primer cigarrillo ≤30 min después de despertarse: 2,5 o 4 mg, para los demás: 1,5 o 2 mg; máx. 15‑20 comprimidos/d (dependiendo del preparado) hasta 12 semanas, suspender gradualmente; en total durante máx. 6 meses.

Colocar la pastilla en la boca y movilizarla de vez en cuando hasta que se disuelva (20-30 min), no se debe tragarlas enteras, romperlas con los dientes, ni masticarlas. No comer ni beber durante la administración de la pastilla.

Comprimidos para chupar

 

 

Para fumadores >20 cigarrillos/d: 4 mg, para los demás: 1,5 o 2 mg; 8-12 comprimidos/d (máx. 15 comprimidos/d) por 2-3 meses, suspender gradualmente; en total durante máx. 9 meses.

Como más arriba

Tiras que se disuelven en la cavidad oral

 

Para aquellos que fuman su primer cigarrillo >30 min después de despertarse: 9-15 tiras/d, suspender gradualmente.

 

Inhalador

 

Utilizar solamente en caso de necesidad de fumar un cigarrillo; durante 3 meses 6-12 cartuchos/d, luego gradualmente disminuir la dosis durante 6-8 semanas; en total máx. 6 meses.

Un cartucho es suficiente para 3-4 inhalaciones. Cada inhalación debería durar 20-30 min, el paciente debe realizar inhalaciones con una frecuencia 2 × mayor que durante la inhalación de humo de tabaco. No utilizar a temperatura <15 °C.

Solución para pulverización local en la boca

 

Utilizar al sentir la necesidad de fumar un cigarrillo: 1-2 dosis cada 30-60 min durante 6 semanas; hasta 4 dosis/h y 64 dosis/d (4 dosis/h durante 16 h), luego disminuir gradualmente el número de las dosis; en total máx. 6 meses.

 

Tabla 3.22-4. Dosificación de fármacos no nicotínicos para el tratamiento de la dependencia del tabaco

Fármaco

Dosificación

 

Tratamiento inicial

Tratamiento de mantenimiento

 

Bupropión comprimido de liberación prolongada 150 mg

Se debe empezar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar; días 1-3: 1 comprimido (150 mg) por la mañana, a partir del día 4 durante 7-12 semanas desde el día de dejar de fumar 150 mg 2 × d.

Se pueden utilizar 150 mg 2 × d durante 6 meses

 

Citisina cápsula 1,5 mg, comprimido 1,5 mg

Empezar el tratamiento 1-5 días antes de la fecha establecida para dejar de fumar tabaco; días 1-3: 1 comprimido (1,5 mg) cada 2 h (6 × d), días 4-12: 1 comprimido cada 2,5 h (5 × d), días 13-16: 1 comprimido cada 3 h (4 × d), días 17-20: 1 comprimido cada 5 h (3 × d), días 20-25: 1-2 comprimido al día.

 

Vareniclina comprimido recubierto 0,5 mg, 1 mg

Empezar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar tabaco; días 1-3: 1 comprimido (0,5 mg) 1 × d, días 4-7: 1 comprimido (0,5 mg) 2 × d, a partir del día 8 durante las siguientes 11 semanas 1 mg 2 × d.

En personas que dejaron de fumar a lo largo de las 12 semanas del tratamiento se puede considerar utilizar la dosis 1 mg 2 × d durante las siguientes 12 semanas, y en personas con alto riesgo de recaída: disminuir gradualmente la dosis del fármaco.