Hepatocarcinoma

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

Neoplasia que se origina en los hepatocitos. Los factores que predisponen al hepatocarcinoma son: hepatitis B y C crónicas, cirrosis hepática, enfermedades metabólicas congénitas (hemocromatosis hereditaria, porfiria cutánea tardía). En la mayoría de los enfermos existe un antecedente de daño hepático crónico. El hepatocarcinoma en su forma clásica muy raramente aparece en el hígado no dañado. La mayoría de los casos es la variante fibrolamelar de hepatocarcinoma (fibrolamellar carcinoma, FLC), la cual se desarrolla principalmente en personas jóvenes (20-30 años de edad). El hepatocarcinoma en su etapa temprana se diagnostica durante el tamizaje →más adelante. Manifestaciones de cáncer avanzado: caquexia progresiva, dolor abdominal, aumento del perímetro abdominal (ascitis), edemas de los miembros inferiores, ictericia, fiebre. El hepatocarcinoma puede ser causa de hemorragia en la cavidad peritoneal o intratumoral.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: a menudo se observan alteraciones como las descritas en la cirrosis hepática. La concentración de AFP está aumentada (valores >200 ng/ml son específicos para hepatocarcinoma, pero poco sensibles; no se recomienda esta prueba para el tamizaje).

2. Pruebas de imagen: ecografía y TCtabla 7.17-1. RMN: sensibilidad muy alta para la detección, el diagnóstico diferencial y la determinación del estadio del hepatocarcinoma. Angiografía: papel auxiliar y complementario antes del tratamiento quirúrgico planificado.

3. Biopsia hepática: solo en casos en que las pruebas de imagen dinámicas (RNM o TC) no sean concluyentes o en enfermos sin cirrosis hepática.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece en función de los resultados de las pruebas de imagen (TCRMN), en caso de lesión >2 cm. Si es de menor tamaño, se debe considerar además el examen histológico (con una imagen adecuada en la TC o en la RMN).

Tamizaje

Se recomienda una ecografía cada 6 meses, acompañada o no de una determinación de AFP, en:

1) enfermos con cirrosis hepática en clase A o B de Child-Pugh →tabla 7.12-1 (y en clase C en enfermos clasificados para el trasplante hepático)

2) enfermos con hepatitis B crónica

3) enfermos sin cirrosis hepática, pero con fibrosis hepática intensa (F3), independientemente de su etiología.

Diagnóstico diferencial

Lesiones focales en el hígado: adenoma, tumores metastásicos, carcinoma de las vías biliares intrahepáticas, hiperplasia nodular focal.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento radical es posible en <5-35 % de los enfermos.

1. Resección hepática: el mejor método de tratamiento; solo indicada en lesiones únicas (independientemente del tamaño), con función hepática preservada (clase A según la clasificación de Child-Pugh), sin diseminación extrahepática descartada y sin infiltración de vasos hepáticos y con presión venosa hepática y la concentración de bilirrubina normales →tabla 7.12-1.

2. Trasplante hepático: de acuerdo con la estrategia del BCLC para estadiaje, predicción de pronóstico e indicación de tratamiento en enfermos con cirrosis hepática sin contraindicaciones para el trasplante con foco único de hepatocarcinoma, independientemente del tamaño con hipertensión portal o concentración elevada de bilirrubina o en caso de ≤3 lesiones con diámetro ≤3 cm cada una).

3. Tratamiento sistémico: indicado en pacientes con función hepática conservada e invasión tumoral de la vena porta o enfermedad extrahepática. Tratamiento de elección: atezolizumab-bevacizumab/durvalumab-tremelimumab, si no es posible sorafenib o lenvatinib o durvalumab; tratamiento de segunda elección (en función del tratamiento de elección administrado): regorafenib, cabozantinib, ramucirumab, bevacizumab, tremelimumab, durvalumab.

4. Otras técnicas de tratamiento invasivo (indicado en pacientes como terapia puente hasta el trasplante hepático o en pacientes que no cumplen criterios para trasplante pero que no presentan diseminación extrahepática): termoablación (con ondas de radiofrecuencia [RFA] o microondas [MWA]), quimioembolización transarterial (TACE), crioablación o o inyección de alcohol en el tumor (utilizada muy raramente), haz de radiación ionizante focalizado (p. ej. dispositivo CyberKnife) o electroporación irreversible (dispositivo NanoKnife) y radioembolización (SIRT, TARE).

PronósticoArriba

Después de la resección hepática, la supervivencia a los 5 años es de un 34-65 %, y después del trasplante la supervivencia a los 5 años es de un 80 %, a los 10 años de un 60 %, y a los 20 años de un 30 %.

TABLASArriba

Tabla 7.17-1. Imágenes de tumores y quistes hepáticos en ecografía y en TC

Tumor

Ecografía

TC

Hemangioma

Hemangiomas de <3 cm de diámetro, visibles como estructuras ovales, hiperecogénicas y bien delimitadas en el parénquima hepático; la ecoestructura de hemangiomas más grandes es con mayor frecuencia heterogénea; en la exploración con Doppler prácticamente no se observa ninguna señal (flujo sanguíneo muy lento)

Sin contraste el hemangioma es visible como lesión hipodensa, oval, bien delimitada y homogénea; después de la administración de contraste se observa un lento llenado de la lesión con el contraste, desde su periferia hasta el centro; las lesiones pequeñas (<3 cm) con frecuencia se saturan con el agente de contraste directamente después de la inyección, o desde el centro hasta el exterior

Hiperplasia nodular focal

Lesión hipo- o hiperecogénica; en la exploración con Doppler la señal de flujo arterial (se distingue del adenoma hepatocelular, para el que es característica la señal de flujo venoso)

Antes de la administración del contraste el tumor es hipo- o isodenso; después de la administración rápida es visible en la fase arterial el vaso arterial localizado en el centro de la fibrosis; en lesiones >3 cm generalmente visibles los característicos tabiques fibrosos y la cicatriz central

Adenoma hepatocelular

Lesión principalmente en el lóbulo derecho, subcapsular, hipo-, hiper- o normoecogénica; frecuentemente imagen heterogénea con calcificaciones visibles en el interior; puede estar rodeada de un halo hipoecogénico; en un 40-60 % de los casos en la exploración Doppler se detecta la señal de flujo venoso, típica del adenoma

Áreas con lesiones hemorrágicas son visibles en forma de focos hiperdensos; después de la administración de contraste se llena rápidamente desde el exterior hasta el centro en la fase arterial temprana, y en la fase portal vuelve a ser isodenso

Hepatocarcinoma

Tumor iso-, hipo- o hiperecogénico; a veces heterogéneo; característico el halo hipoecogénico con aumento de la señal ecográfica claramente marcado; a veces signos de trombosis de la vena porta

Antes de la administración de contraste una lesión hipodensa y heterogénea; tras la administración de contraste la densidad de la lesión aumenta de forma heterogénea en la fase arterial y lavado del contraste en fase tardía; se visualiza la infiltración de los vasos del sistema portal y de la circulación sistémica

Quiste simple

Anecogénico, homogéneo, de contenido líquido, con contornos alisados

Lesión lisa y bien delimitada con densidad de agua, sin estructura interna, no se refuerza tras administrar el contraste

Poliquistosis hepática

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Quiste hidatídico

– Inicialmente parecido a los quistes simples

– Gradualmente se van formando gruesas paredes calcificadas de contenido hiper-/hipoecogénico

– Pueden aparecer quistes hijos periféricos

– Lesión hipodensa con una pared fuertemente vascularizada y quistes internos

– Paredes y tabiques calcificados

– Visibles quistes hijos periféricos