Hipopituitarismo

Definición y etiopatogeniaArriba

Conjunto de manifestaciones causadas por el déficit de una o de varias hormonas hipofisarias. El déficit de todas las hormonas se denomina panhipopituitarismo.

Causas:

1) neoplasias hipofisarias (adenomas, quistes), hipotalámicas (craneofaringioma, germinoma), de la región quiasmática (meningioma, glioma), metástasis (principalmente de cáncer de mama)

2) traumatismos craneoencefálicos y lesiones yatrogénicas del hipotálamo, del tallo o de la hipófisis (intraoperatorias o secundarias a irradiación)

3) trastornos de origen vascular como la necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan), apoplejía hipofisaria, o aneurisma de la arteria carótida interna

4) lesiones inflamatorias e infiltrativas, como encefalitis o meningitis, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, histiocitosis de las células de Langerhans, poliangitis granulomatosa), hipofisitis linfocítica (autoinmune) o inflamación secundaria a inmunoterapia por neoplasias

5) trastornos congénitos o relacionados con el desarrollo (hipoplasia, aplasia de la hipófisis)

6) déficits aislados de hormonas que pueden afectar a la GH (con mayor frecuencia) o a las gonadotropinas (en el síndrome de Kallmann: déficit congénito de GnRH → hipogonadismo hipogonadotrópico, generalmente con anosmia). Los déficits aislados de ACTH, TSHPRL son muy raros. Es más frecuente el déficit transitorio de ACTH secundario al uso prolongado de glucocorticoides a dosis mayores que las de sustitución.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico depende de la edad a la que aparece el hipopituitarismo, de la etiología, de la duración y de los déficits hormonales específicos ocasionados →tabla 8.3-1.

En caso de apoplejía hipofisaria hemorrágica, el cuadro clínico depende de la magnitud de la hemorragia: una cefalea de inicio súbito acompañada de náuseas, vómitos y alteración de la conciencia se debe al aumento de la presión intracraneal; los trastornos de la visión se deben a la compresión del quiasma óptico; la parálisis de los oculomotores indica afectación hemorrágica del seno cavernoso. Se pueden producir síntomas por hipopituitarismo agudo, trastornos neurológicos graves en caso de la hemorragia subaracnoidea o intracerebral, e incluso es posible la curación completa de un adenoma a consecuencia de su destrucción, remitiendo los síntomas secundarios a la hiperfunción hormonal.

Un déficit de ACTH de inicio súbito puede deberse a una lesión hipofisaria por un ACV, traumatismo craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica. Constituye un riesgo vital inminente al originar una crisis suprarrenal →Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (crisis suprarrenal)). El déficit crónico de ACTH e insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia corticosuprarrenal secundaria puede surgir ante un aumento repentino de los requerimientos de glucocorticoides por estrés o infección.

Los síntomas de hipopituitarismo postraumático normalmente se desarrollan gradualmente, con una clara expresión clínica después de un año del evento. ~30 % de los enfermos con traumatismo craneoencefálico puede sufrir una lesión de los núcleos supraópticos hipotalámicos o del lóbulo posterior hipofisario que origina un déficit de vasopresina y diabetes insípida →Diabetes insípida.

DiagnósticoArriba

Explorar las manifestaciones clínicas de insuficiencia secundaria de las glándulas periféricas (gónadas, tiroides, suprarrenales), o las alteraciones por el déficit de GH en los enfermos en edad de crecimiento. A diferencia de la hiperpigmetación cutánea de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria, la secundaria cursa sin hiperpigmentación.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) niveles bajos de las hormonas periféricas con niveles inapropiadamente normales o bajos de las hormonas tróficas hipofisarias correspondientes, o concentraciones disminuidas de IGF-1 y GH

2) respuesta secretora de las hormonas hipofisarias inadecuada a diferentes estímulos: prueba de tolerancia a la insulina, glucagón, ejercicio, GHRH + arginina o macimorelina (GH), prueba de tolerancia a la insulina o synacthen (cortrosyn, cosyntropin) o CRH (ACTH), análogos de GnRH (gonadotropinas), TRH (TSH y prolactina)

3) en la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria no suelen aparecer alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hiperpotasemia e hipovolemia), a diferencia de lo que sucede en la primaria, debido a que la secreción de mineralocorticoides no está alterada porque depende del sistema renina-angiotensina y no de la ACTH.

2. RMN de la región selar: se realiza en todos los casos de hipopituitarismo para determinar la causa de la lesión.

3. Campimetría: en caso de sospecha de patología de la región del quiasma óptico.

Criterios diagnósticos

Secreción disminuida de las hormonas periféricas del eje, en ausencia de elevación de la hormona trófica hipofisaria correspondiente.

Es importante tener en cuenta las interacciones entre hormonas: la insuficiencia corticosuprarrenal puede enmascarar la diabetes insípida, el hipotiroidismo central puede enmascarar la insuficiencia corticosuprarrenal y la deficiencia de GH puede enmascarar la presencia de hipotiroidismo central.

TSH y gonadotropinas: manifestaciones de (hipotiroidismo e hipogonadismo), disminución de la secreción de las hormonas periféricas sin elevación de la secreción de hormonas tróficas hipofisarias correspondientes. En caso de duda diagnóstica se puede hacer la prueba de estimulación con TRH o con análogos de GnRH, respectivamente, sin embargo en raros casos estas pruebas se han asociado a apoplejía hipofisaria en reportes de caso.

ACTH: concentración basal disminuida o dentro del límite normal; la respuesta de ACTH al estrés se considera insuficiente si en la prueba de estimulación con CRH (100 µg o 1 µg/kg iv.) o tolerancia a la insulina la concentración del cortisol en suero no aumenta >497 nmol/l (18 µg/dl). Un método del tamizaje de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria es la determinación de la concentración sérica de cortisol por la mañana (desde las 8:00 hasta las 9:00):

1) un valor <83 nmol/l (3 μg/dl) indica alta probabilidad de insuficiencia corticosuprarrenal

2) un valor >414 nmol/l (15 μg/dl) indica baja probabilidad de insuficiencia corticosuprarrenal

3) valores dentro del rango de 83-414 nmol/l (3-15 μg/dl) requieren la realización de la prueba con CRH.

GH: la concentración de GH no aumenta ≥460 pmol/l (10 µg/l) durante una hipoglucemia (concentración de glucosa <2,2 mmol/l [40 mg/dl]) inducida con un análogo de insulina de acción corta iv. (0,1 uds./kg), o de GHRH (100 µg o 1 µg/kg). En adultos se establece el déficit de GH en el caso de que el aumento de GH en la prueba de estimulación no supera los 3-5 µg/l, dependiendo del método (la prueba es imprescindible ya que en condiciones fisiológicas la secreción de GH se produce principalmente durante el sueño). El tamizaje se realiza también midiendo niveles de IGF-1, los cuales se encuentran por debajo del límite inferior de lo normal, tomando en cuenta la variabilidad de 20 % en el ensayo de este parámetro. La prueba dinámica es imprescindible para la confirmación, ya que en condiciones fisiológicas la secreción de GH se produce principalmente durante el sueño y valores al azar no son adecuados para establecer el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

En función de las manifestaciones clínicas hay que diferenciarla con la insuficiencia corticosuprarrenal primaria →Insuficiencia corticosuprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hipotiroidismo →Hipotiroidismo o hipogonadismo. Una concentración disminuida de las hormonas tróficas sugiere hipopituitarismo secundario.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La GHRH y el CRH no están disponibles en la mayoría de los centros de América Latina.

TratamientoArriba

Tratamiento hormonal sustitutivo

Los déficits hormonales resultantes de la insuficiencia secundaria (de origen hipofisario) o terciaria (de origen hipotalámico) se tratan de la misma manera, sustituyendo las hormonas periféricas correspondientes.

1. Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria: hidrocortisonaInsuficiencia corticosuprarrenal secundaria.

2. Hipotiroidismo secundario: L-tiroxina a dosis ajustadas individualmente (siempre tras haber compensado la insuficiencia corticosuprarrenal). Ir aumentando la dosis de forma gradual, p. ej. desde 25 μg hasta 75-100 μg/d (la dosis de sustitución media es de 1,6-1,7 μg/kg/d, siendo menor en personas de edad avanzada, en cuyo caso llega a incluso 1,0 µg/kg/d), dependiendo de las manifestaciones clínicas y de la concentración de tiroxina libre, y no de TSH (es poco fiable y no se utiliza para evaluar la eficacia del tratamiento).

3. Hipogonadismo secundario

1) En hombres: hay que pautar las dosis de manera individual, en función de los niveles de testosterona en el suero al final de los intervalos entre las inyecciones, y también del cuadro clínico. Se utilizan preparados de testosterona de acción prolongada (enantato de testosterona IM a dosis de 100 mg cada semana, o 200 mg cada 2 semanas; o undecanoato de testosterona [IM profunda con inyección muy lenta, 1000 mg cada 10-14 semanas, IM en el glúteo a dosis ajustada de manera individual, normalmente 1 ampolla cada 4 semanas), o gel de acción rápida para uso externo 50 mg/d.

2) En mujeres: tratamiento secuencial con estrógenos y gestágenos hasta los 50 años de edad.

4. Déficit de hormona de crecimiento: hormona de crecimiento humana recombinante. Pautar en niños con trastornos del crecimiento y en adultos con déficit grave de la hormona de crecimiento para corregir los trastornos metabólicos, funcionales y mentales asociados a la enfermedad. El tratamiento permite mejorar la composición corporal, capacidad funcional, densidad mineral ósea, lipidograma y calidad de vida.

Tratamiento causal

1. Neoplasias hipofisarias

1) Tratamiento quirúrgico: de elección en todos los casos de adenomas hipofisarios (a excepción del prolactinoma), tumores de la bolsa del Rathke y otras neoplasias paraselares (a excepción del germinoma).

2) Tratamiento farmacológico: fármacos dopaminérgicos en caso de prolactinoma, o análogos de la somatostatina como preparación antes del tratamiento neuroquirúrgico en caso de somatotropinoma, corticotropinoma, o tirotropinoma.

3) Radioterapia: indicada en el germinoma. También cabe considerarla en tumores no resecables o en las recidivas no resecables tras una neurocirugía radical. Las técnicas modernas de radioterapia ofrecen menor riesgo de complicaciones.

4) Quimioterapia: en caso de metástasis hipofisarias o como tratamiento complementario de neoplasias quimiosensibles del SNC.

2. Apoplejía hipofisaria hemorrágica

1) Glucocorticoides iv.: hidrocortisona 100 mg 4 × d o dexametasona ~4 mg 2 × d en la fase temprana de apoplejía hipofisaria por el posible déficit de ACTH, y por su efecto antiedema.

2) Tratamiento neuroquirúrgico: la indicación se debe establecer en la 1.ª semana tras el ACV isquémico, si los trastornos neurológicos no remiten con los glucocorticoides.

PronósticoArriba

Un tratamiento sustitutivo adecuado permite mantener un buen estado de salud. Sin embargo, independientemente de la etiología del hipopituitarismo, la mortalidad es mayor y la calidad de vida es peor que en la población general. Si la enfermedad es de curso grave, una dosis de glucocorticoides no ajustada al aumento de la demanda incrementa el riesgo de crisis suprarrenal. La hiperlipidemia en el hipotiroidismo secundario no compensado y el uso crónico de glucocorticoides a dosis excesivas en el tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal aumentan el riesgo cardiovascular. El pronóstico es peor cuando el hipopituitarismo se debe a tumores malignos del SNC, y depende del tipo de tumor y de su estadio. La aparición de diabetes insípida en enfermos con hipopituitarismo es consecuencia de un daño profundo del eje hipotálamo-hipofisario y empeora el pronóstico.

TABLASArriba

Tabla 8.3-1. Síntomas de insuficiencia adenohipofisaria en función del déficit hormonal específico

Déficit

Síntomas y signos

GH

Estatura baja (en niños), pérdida de masa muscular, aumento de tejido adiposo (principalmente visceral), disminución de la densidad mineral ósea, hipoglucemia, hiperlipidemia. Los síntomas del déficit de GH no son tan claros en adultos.

ACTH

Hipotensión ortostática, síncopes, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso, elevación de la temperatura, hipopigmentación cutánea, tendencia a la hipoglucemia (especialmente cuando se acompaña de un déficit de GH).

TSH

Hipotiroidismo secundario: los síntomas son menos pronunciados que en el hipotiroidismo primario. No se observa bocio.

LH y FSH

Amenorrea, impotencia, disminución de la libido, pérdida o ausencia de las características sexuales terciarias (vello púbico).

PRL

Ausencia de lactancia posparto