Enfermedad de Graves-Basedow

Referencias bibliográficas básicas

Definiciones y etiopatogeniaArriba

Enfermedad de Graves-Basedow (EGB): enfermedad autoinmune en la cual el receptor de la TSH (TSHR) actúa como autoantígeno. Su estimulación por anticuerpos anti-TSHR causa una secreción excesiva de HT y síntomas de hipertiroidismo, estimula el aumento de tamaño de la glándula tiroides y su vascularización. La activación de los mecanismos de respuesta celular contra el mismo antígeno expresado por fibroblastos orbitales y cutáneos conduce al aumento de la secreción de citoquinas proinflamatorias y al desarrollo de los síntomas extratiroideos de la enfermedad. Orbitopatía tiroidea: conjunto de síntomas oculares causado por la inflamación autoinmune de los tejidos blandos de la órbita en el curso de la EGB, que lleva a la lesión transitoria o permanente del aparato ocular. Exoftalmos maligno: forma grave de orbitopatía progresiva edematosa e infiltrativa, con riesgo excepcionalmente elevado de complicaciones permanentes.

Cuadro clínicoArriba

1. Hipertiroidismo clínico o moderadoHipertiroidismo; en las personas mayores pueden aparecer solamente síntomas cardíacos. Típicamente la EGB cursa con exacerbaciones y remisiones. Se detectan bocios vasculares con un soplo vascular característico. Pueden aparecen exoftalmos (la orbitopatía clínica no es imprescindible para el diagnóstico de la EGB), con menor frecuencia se presentan manifestaciones cutáneas de carácter autoinmune como edema pretibial (dermopatía tiroidea, signo patognomónico, pero raro) y acropaquia tiroidea (ensanchamiento y redondez de las falanges distales de las manos; signo muy raro).

2. Orbitopatía: puede aparecer simultáneamente con el hipertiroidismo o hasta los 18 meses siguientes; también puede preceder a otras manifestaciones del hipertiroidismo y rara vez es el único signo de la EGB. En casos excepcionales puede acompañar al hipotiroidismo. Los enfermos refieren dolor ocular, ardor, lagrimeo, disminución de la agudeza visual, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y diplopía. En la exploración física se aprecian exoftalmos, edema palpebral y periorbitario, inyección conjuntival y movimientos oculares limitados. La aparición de úlceras corneales por insuficiente oclusión palpebral puede ocasionar la pérdida de la visión. También puede suceder a consecuencia de la compresión del nervio óptico que se manifiesta inicialmente por una deficiente percepción de los colores.

DiagnósticoArriba

La EGB puede presentarse como hipertiroidismo primario clínico o subclínico →Hipertiroidismo, acompañado de datos de afectación autoinmune clínica o detectable mediante exploraciones complementarias.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Nivel sérico de la TSH bajo y niveles elevados (más raramente normales) de HT libres (en general basta con evaluar la FT4 y si esta es normal, entonces medir la T3). En los casos de hipertiroidismo clínico, una elevación significativamente mayor de T3 sobre los niveles de FT4, constituye un signo de mal pronóstico. En estos casos, la respuesta al tratamiento antitiroideo es peor. Durante la fase de remisión los resultados de las pruebas hormonales son normales.

2) Un aumento de la concentración de anticuerpos TRAb confirma el diagnóstico (evaluarla antes o dentro de los 3 primeros meses del tratamiento antitiroideo). Su normalización indica la remisión inmunológica de la enfermedad.

3) Otras pruebas de laboratorio: como las descritas en el hipertiroidismo →Hipertiroidismo.

2. Pruebas de imagen: ecografía tiroidea. Glándula tiroidea hipoecogénica y en la mayoría de los casos aumentada de tamaño, con el incremento del flujo vascular; la presencia de lesiones focales en la tiroides no excluye el diagnóstico de EGB. Gammagrafía de tiroides: especialmente útil en caso de coexistencia de nódulos y a la hora de establecer una indicación para el tratamiento con radioyodo. TC de órbitas (no requiere la administración del contraste): evaluación de los tejidos blandos de la órbita, de sus paredes óseas (importante si se planea una cirugía descompresiva) y del ensanchamiento de los músculos extrínsecos del globo ocular. RMN de órbitas: evaluación del edema o de la fibrosis de los músculos oculomotores.

Criterios diagnósticos de la EGB

1. El diagnóstico de EGB es definitivo en los siguientes casos:

1) hipertiroidismo clínico o subclínico y aumento de los niveles de TRAb

2) hipertiroidismo acompañado de orbitopatía tiroidea con una clara afectación de los tejidos blandos de las órbitas o dermopatía tiroidea

3) hipertiroidismo con bocio vascular confirmado en la ecografía (hipoecogenicidad difusa del parénquima) en caso de que no sea posible evaluar la concentración de los anticuerpos TRAb

4) orbitopatía tiroidea aislada y aumento de los niveles de TRAb.

2. El diagnóstico de EGB es probable si:

1) aparecen episodios recidivantes de hipertiroidismo alternando con períodos eutiroideos que duran >6 meses sin necesidad de tratamiento antitiroideo

2) el enfermo con hipertiroidismo presenta antecedentes familiares de la EGB o de la enfermedad de Hashimoto, o padece otra enfermedad autoinmune.

El aumento aislado de la concentración de los anticuerpos TRAb no es suficiente para diagnosticar la EGB (puede presentarse en familiares asintomáticos de enfermos con EGB).

Criterios diagnósticos de la orbitopatía tiroidea

Es importante no solo diagnosticar la inflamación de los tejidos blandos orbitarios y la orbitopatía tiroidea, sino sobre todo evaluar si la gravedad de los síntomas requiere tratamiento (es necesario un examen ocular completo y a menudo una TC orbitaria).

Clasificación de orbitopatía tiroidea que toma en cuenta la actividad inflamatoria (según EUGOGO, 2016)

1) leve (de menor impacto en la vida cotidiana), en la que se presenta ≥1 de los siguientes signos:

a) retracción palpebral leve <2 mm

b) compromiso de tejidos blandos orbitarios leve

c) proptosis <3 mm por encima de la normalidad

d) diplopía transitoria (en caso de cansancio o al despertarse), lesión corneal que remite tras el uso de lubricantes

2) moderada o grave, sin amenaza para la vista (de impacto considerable en la vida cotidiana), se presentan ≥2 de los siguientes:

a) retracción palpebral ≥2 mm

b) compromiso de los tejidos blandos orbitarios moderado o grave

c) proptosis ≥3 mm por encima de la normalidad

d) diplopía: constante (en el centro del campo visual o en posición de lectura) o inconstante (en los extremos del campo visual)

3) muy grave, con riesgo de ceguera: trastornos de la visión y/o molestias muy intensas: se presenta neuropatía óptica y/o lesión corneal.

Evaluación de la actividad de la orbitopatía tiroidea basada en las características de la inflamación: la puntuación en la escala de la actividad clínica (PAC) es la suma de todos los síntomas observados (síntoma presente — 1 pto.; síntoma ausente — 0 ptos.):

1) dolor retrobulbar espontáneo

2) dolor al intentar subir o bajar la vista

3) enrojecimiento de los párpados

4) enrojecimiento de la conjuntiva

5) inflamación de la carúncula y/o de los pliegues

6) edema de los párpados

7) edema conjuntival (quemosis).

Una PAC ≥3/7 indica orbitopatía tiroidea activa. La orbitopatía tiroidea inactiva se diagnostica con una PAC <3.

Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo

Diagnóstico diferencial de la EGB y otras causas de hipertiroidismo →fig. 9.2-1, →tabla 9.2-1. El aumento de la concentración de los anticuerpos TRAb confirma la actividad del proceso autoinmune en la EGB.

Diagnóstico diferencial de la orbitopatía tiroidea

Síntomas oculares que acompañan al hipertiroidismo grave de etiología no autoinmune (es decisivo el nivel de los TRAb). Si el exoftalmos es unilateral: linfoma orbitario, metástasis, granuloma (pseudotumor inflamatorio de la órbita).

TratamientoArriba

No existe un tratamiento etiológico eficaz de la EGB. Se tratan los síntomas: el hipertiroidismo →fig. 9.2-1 y la orbitopatía →más adelante.

Tratamiento del hipertiroidismo

El primer objetivo es alcanzar cuanto antes el estado eutiroideo y consensuar con el paciente la estrategia terapéutica. Si el principal método de actuación es el tratamiento farmacológico, intentar lograr y mantener la remisión inmunológica. Se considera buen pronóstico la normalización de los niveles de los TRAb, la disminución del volumen del bocio y su vascularización (se disminuye la estimulación por los anti-TSHR y remite la infiltración linfocitaria), los cuales son indicadores indirectos de remisión inmunológica. En caso de recidiva del hipertiroidismo se prefiere un tratamiento radical con radioyodo o quirúrgico. No obstante, se puede emplear el tratamiento crónico con un fármaco antitiroideo a dosis bajas cuando el tratamiento radical es imposible de realizar o está contraindicado, o cuando el paciente lo prefiere.

Tratamiento farmacológico

Normas generales del tratamiento antitiroideo →Hipertiroidismo. Si se trata de conseguir la remisión inmunológica permanente, la duración óptima del tratamiento farmacológico es de 18 meses, como mínimo 12.

1. Esquemas de tratamiento antitiroideo en la EGB

1) Clásico: usar tiamazol (D →Hipertiroidismo) hasta conseguir el estado eutiroideo (~3-6 semanas). Habitualmente se emplean 20 mg/d y posteriormente se disminuye progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 2,5-10 mg/d, normalmente 1 × d durante 12-24 meses (óptimamente 18 meses). Solamente en caso de alergia al tiamazol, cuando el tratamiento es imprescindible, administrar PTU; D →Hipertiroidismo); el tiempo hasta alcanzar el estado eutiroideo suele ser más largo.

2) Tratamiento con una dosis fija del tiamazol: p. ej. 10 mg/d; sobre todo en aquellos casos en los que síntomas de hipertiroidismo son poco pronunciados.

2. Datos que indican la ineficacia del tratamiento farmacológico

1) Ausencia de remisión hormonal: a pesar del tratamiento antitiroideo, los niveles de HT no se normalizan o aumentan al intentar disminuir la dosis del fármaco.

2) Falta de la remisión inmunológica inicial: la concentración de TRAb permanece >10 UI/l después de 6 meses de tratamiento (la remisión de los síntomas del hipertiroidismo no garantiza la remisión inmunológica).

3) Falta de remisión inmunológica permanente: niveles de TRAb elevados después de 12 meses de tratamiento indican alto riesgo de recidiva (75-90 %), a pesar de conseguir el estado eutiroideo.

4) Recidiva del hipertiroidismo tras haber conseguido la remisión hormonal e inmunológica; recidiva verdadera si la remisión ha durado ≥1 año tras retirar el tratamiento.

3. Preparación farmacológica para el tratamiento radical

1) antes de la cirugía, durante 4-6 semanas (al menos 2 semanas): se prefiere el tiamazol porque consigue la función tiroidea normal más precozmente

2) antes del tratamiento con 131I, durante 1-3 meses: se prefiere el tiamazol por ocasionar una menor inhibición de la radiosensibilidad de tiroides (retirar con anticipación →Hipertiroidismo).

4. Procedimiento en embarazadas tratadas con antitiroideos por EGB: siempre que sea posible, no utilizar antitiroideos entre la semana 6 y 10 del embarazo; tras confirmar el embarazo, en caso de encontrarse eutiroidea con dosis bajas de tiamazol (≤5-10 mg/d) o PTU (≤50-100 mg/d), considerar la suspensión del antitiroideo (tener en cuenta el curso de la enfermedad, duración del tratamiento actual, últimos resultados de pruebas hormonales y niveles de TSH" class="underline-tooltip" >TRAb), a continuación examinar la paciente cada 1-2 semanas y controlar los niveles de TSH y FT4. Si se mantiene el estado de eutiroidismo clínico y bioquímico, en el 2.º y 3.er trimestre, puede prolongarse el intervalo de los controles a 2-4 semanas. Si el tratamiento antitiroideo es necesario, pautar PTU antes del embarazo y en el 1.er trimestre. Después de la semana 16 del embarazo se prefiere el tiamazol. Utilizar fármacos antitiroideos a la dosis efectiva más baja posible y controlar las concentraciones séricas de TSH y FT4, inicialmente cada 2 semanas y, tras conseguir el estado eutiroideo, cada ~4 semanas. En embarazadas también puede administrarse propranolol, pero solo en caso de necesidad y durante el período más corto posible. En la EGB, también en las mujeres que recibieron tratamiento radical previo, determinar la concentración de TRAb al inicio del embarazo o tras diagnosticar el hipertiroidismo. Si esta concentración está elevada, es necesario repetir la prueba entre la semana 18 y 22 del embarazo. Si se detecta una concentración elevada de TRAb (especialmente >3 × LSN), se recomienda monitorizar al feto durante todo el embarazo para detectar posibles trastornos de función tiroidea.

Tratamiento con radioyodo (131I)

Reglas generales →Hipertiroidismo. Método de elección en el tratamiento radical del hipertiroidismo en el curso de EGB (a dosis de ≥10-15 mCi) →tabla 9.2-3. En ~3/4 de los casos basta una sola dosis de 131I, en los demás casos se necesita una segunda dosis, en general a los 6 meses. Enfermos con un bocio de gran tamaño, con compresión sobre la tráquea, y con estenosis de la vía aérea requieren tratamiento hospitalario (ante el riesgo de un aumento transitorio del volumen del tiroides por edema). En la orbitopatía activa grave o moderada el tratamiento con 131I está contraindicado. En la orbitopatía activa y leve el tratamiento con 131I debe estar precedido por un pretratamiento con glucocorticoides (por el riesgo del empeoramiento transitorio): prednisona 0,3-0,5 mg/kg/d desde el 1.º-3.er día desde la administración de 131I durante un mes, luego seguir reduciendo la dosis hasta retirar el fármaco en ≤3 meses.

Tratamiento quirúrgico

Una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico es la coexistencia de un nódulo con rasgos citológicos o clínicos de malignidad (el riesgo de cáncer asociado a la EGB es comparable a otras formas de bocio multinodular y es de un 2-7 %). Se prefiere en caso de coexistir orbitopatía grave o si el bocio es de gran tamaño (>80 ml) con síntomas compresivos, especialmente si presenta focos de gran tamaño que no captan radioyodo. El volumen de los restos de parénquima tiroideo tiene una fuerte correlación con la recidiva de la EGB, lo que conlleva, con cada vez más frecuencia, la tiroidectomía total o casi total. Sin embargo, debido al riesgo elevado de complicaciones crónicas no es un método comúnmente aceptado. La cirugía inevitablemente lleva al hipotiroidismo (por lo menos subclínico), que requiere un tratamiento sustitutivo.

Tratamiento de la orbitopatía tiroidea

No es posible alcanzar un efecto permanente sin un tratamiento eficaz del hipertiroidismo. La remisión del hipertiroidismo puede, por sí mismo, causar una considerable disminución o la remisión de orbitopatía en unos 2-3 meses. Se debe comenzar precozmente el tratamiento antinflamatorio con glucocorticoides en la fase activa de la inflamación. Está indicado en caso de progresión rápida de los síntomas de orbitopatía. El tratamiento depende de la gravedad de la orbitopatía:

1) Orbitopatía con amenaza para la visión → empezar el tratamiento inmunosupresor y/o quirúrgico inmediatamente → descompresión urgente de la órbita.

2) Orbitopatía grave o moderada → empezar el tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides (si la orbitopatía es activa: PAC ≥3/7), o considerar el tratamiento quirúrgico (si la orbitopatía no es activa).

3) Orbitopatía leve → los síntomas no tienen impacto significativo en la vida cotidiana y no justifican un tratamiento inmunosupresor o quirúrgico, aunque una progresión rápida de los síntomas de la orbitopatía activa puede ser una indicación para iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Administrar tratamiento sintomático. Se recomienda suplementar selenio durante 6 meses en poblaciones con déficit del mismo, especialmente cuando la enfermedad es relativamente reciente, ya que pude disminuir el riesgo de progresión hasta la orbitopatía.

Terapia con glucocorticoides

Orbitopatía con amenaza para la visión → administrar inmediatamente, p. ej. metilprednisolona a dosis de 0,5/1 g iv. durante los 3 días consecutivos o cada 2 días a lo largo de una semana.

En la orbitopatía moderada y grave los glucocorticoides son fármacos de elección utilizados únicamente en la enfermedad activa (PAC ≥3/7). Pautar glucocorticoides iv.: pulsos de metilprednisolona a una dosis cumulativa de 4,5-5 g, p. ej. 500 mg iv. cada semana durante 6 semanas y a continuación 250 mg iv. cada semana durante 6 semanas y, en casos graves, hasta 7,5-8,0 g en total durante todo el ciclo de tratamiento, p. ej. según el esquema: 750 mg iv. cada semana durante 6 semanas y a continuación 500 mg iv. cada semana durante 6 semanas; más raramente VO (menos eficaz y con mayor riesgo de efectos adversos): prednisona 1 mg/kg/d durante 6-8 semanas, a continuación reducir gradualmente durante 3 meses.

Radioterapia orbital

Método complementario. Los glucocorticoides junto con la radioterapia producen un efecto mejor y más perdurable que el uso de solo un método. La única contraindicación es la retinopatía diabética.

Tratamiento quirúrgico

Es el único método de tratamiento de las complicaciones permanentes de la orbitopatía que se indica tras la remisión de su fase activa. A menudo es un proceso de varias etapas, comenzando con la descompresión de la órbita y con un tratamiento del estrabismo causado por la fibrosis de los músculos oculomotores y cirugía de los párpados. La descompresión urgente debe ser considerada en caso de presentar manifestaciones de compresión del nervio óptico e ineficacia del tratamiento inmunosupresor intensivo tras 1-2 semanas.

Inmunoterapia

Un nuevo fármaco a considerar en enfermos con una orbitopatía activa (CAS ≥4), de moderada a grave, es teprotumumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1); administrado iv. cada 3 semanas durante 21semanas provocó una importante mejoría en las manifestaciones de orbitopatía.

PronósticoArriba

1. Hipertiroidismo: incluso sin tratamiento con el tiempo remite espontáneamente, pero pueden ocurrir complicaciones que ponen la vida en peligro →Hipertiroidismo. La farmacoterapia suprime los síntomas del exceso de HT y acelera la remisión, pero en ~50 % de los casos recidiva. La concentración de anticuerpos TRAb se normaliza en la mayoría de los enfermos a los ~6 meses de la terapia, pero esto no garantiza la remisión constante. El riesgo de recidiva es más alto en hombres y en personas <20 años, también en los enfermos con un bocio grande y la proporción T3/FT4 inicial alta. El hipotiroidismo ocurre siempre después de la cirugía y a menudo tras un tratamiento con radioyodo eficaz; se puede desarrollar también durante el curso de un largo tratamiento farmacológico de la EGB.

2. Orbitopatía tiroidea: puede remitir sin consecuencias permanentes, incluso sin tratamiento, especialmente en su forma leve, pero en su forma activa y grave el riesgo de daño permanente a los tejidos orbitales (trastornos oculomotores, de agudeza visual e incluso de ceguera) es alto, especialmente en exoftalmos maligno. Un tratamiento precoz durante la fase activa a menudo permite evitar consecuencias serias. Si el grado de exoftalmos y la afectación de los tejidos blandos y de los músculos oculomotores es alto, o en caso de exposición corneal o compresión del nervio óptico, el riesgo de lesión permanente del aparato visual y cambios permanentes en el aspecto del enfermo es alto. El estrabismo y el exoftalmos pueden corregirse quirúrgicamente tras remitir la fase activa de la enfermedad.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 9.2-1. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Graves-Basedow y el hipertiroidismo de etiología no autoinmune

Criterios

Enfermedad de Graves-Basedow

Hipertiroidismo de etiología no autoinmune (bocio multinodular tóxico, nódulo autónomo solitario)

Anamnesis

Recaídas del hipertiroidismo. AITD u otras enfermedades autoinmunes en la familia y el paciente

Antecedentes de bocio no tóxico

Síntomas del hipertiroidismo

No existen signos diferenciales

Bocioa

Rasgos de bocio vascularb

Bocio multinodular o nódulo solitario

Afectación ocular

Signos de orbitopatía (inflamación autoinmune), orbitopatía clínica en un 20-30 %, exoftalmos maligno en un 2-3 %

Los síntomas oculares resultantes de la hiperactividad simpática (retracción palpebral) no apuntan en contra de este diagnóstico

Edema pretibial

En el 1-3 %

No se presenta

Pruebas de laboratorio de la función tiroidea

↓ TSH, ↑ FT4 (con menor frecuencia ↑ T3), sin rasgos que diferencien

↑ TRAb

En un 95 %

Ausentes

↑ anti-TPOc

En un 70 %

En un 15 % de los enfermos (de edad avanzada)

Ecografía de tiroides

Hipoecogenicidad difusa de parénquimab

Lesiones focales

Gammagrafía de tiroides

Sin lesiones focales pronunciadas. A menudo se visualiza una imagen con ligera heterogeneidad en la captación del trazador

Son visibles áreas de función autónoma y áreas inactivas

a La ausencia de bocio no es un signo diferencial.

b En 1/4 de los enfermos pueden aparecer nódulos.

c Signo de sensibilidad y especificidad mucho menor que los TRAb.

↑ concentración aumentada, ↓ concentración disminuida, AITD – enfermedad tiroidea autoinmune

Tabla 9.2-3. Métodos de tratamiento del hipertiroidismo

Causa del hipertiroidismo

BB

T

131I

Cir

Enfermedad de Graves-Basedow

Primer episodio

 

 

 

Recaída

 

 

 

 

Orbitopatía tiroidea leve

 

 

a

 

Orbitopatía tiroidea activa grave o moderada

 

 

 

 

Con nódulo maligno diagnosticado o sospechoso

 

 

b

 

Recaída de la EGB tras la cirugía

 

 

 

 

Bocio multinodular tóxico

Bocio pequeño sin compresión de las vías respiratorias, benigno

 

 

 

 

Bocio grande, tras biopsia de lesiones focales, benigno

 

 

 

 

Bocio con diagnóstico o sospecha de malignidad

 

 

b

 

Nódulo autónomo solitario

PAAF: lesión benigna o sospecha de neoplasia folicular sin factores de riesgo de malignidad

 

 

c

 

Diagnóstico de cáncer de tiroides (muy raras veces)

 

 

b

 

Hipertiroidismo inducido por exceso de yodo

Hipertiroidismo inducido por amiodarona

 

d

 

 

Otros casos

 

 

 

 

Tiroiditis

Subaguda

 

 

 

 

Silente o posparto

 

 

 

 

Al inicio de la enfermedad de Hashimoto

 

 

 

 

Hipertiroidismo en embarazadase

 

f

 

 

Hipertiroidismo subclínico

 

 

 

g

      No hay indicaciones       Método complementario       Método empleado       Método de preferencia      Método contraindicado

a Con el fin de prevenir la exacerbación de la orbitopatía se administran glucocorticoides VO, habitualmente prednisona a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/d (p. ej. 30 mg/d) durante 1 mes, a continuación reducir gradualmente la dosis para suspender el fármaco a los 3 meses.

b Tras la cirugía del cáncer de tiroides en general es necesario administrar 131I.

c El tratamiento con 131I también se acepta en caso de sospecha de neoplasia folicular en la PAAF, en ausencia de rasgos clínicos de malignidad. El riesgo de cáncer en un nódulo solitario autónomo es de un 2 % (hay que distinguirlo de un área autónoma en el bocio multinodular tóxico).

d Según el tipo; en el tipo I a menudo está indicado añadir perclorato de sodio, en el tipo II se administran principalmente glucocorticoides.

e Diferenciarlo de la tirotoxicosis inducida por el embarazo que rara vez requiere tratamiento.

f Administrar solo si el tratamiento es necesario, a dosis considerablemente menores; en el 1.er trimestre se prefiere pautar propiltiouracilo.

g Solamente si las indicaciones para cirugía se deben a una compresión, o a un diagnóstico del bocio maligno.

BB — β-bloqueante, 131I — tratamiento con radioyodo, Cir — cirugía de la glándula tiroides, T — tionamidas (tiamazol como fármaco de elección)

Fig. 9.2-1. Causas de hipertiroidismo

Fig. 9.2-1. Algoritmo simplificado del tratamiento del hipertiroidismo en el curso de la enfermedad de Graves-Basedow (EGB) según las guías de la ETA (2018; modificado)