Tabla 34-6. Manejo en caso del INR demasiado alto

Situación clínica

Manejo

4,5 <INR <6,0

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2,0-3,0a

2) no utilizar vitamina K1 de forma rutinaria

INR 6,0-10,0

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2,0-3,0

2) se pueden administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1c

INR >10

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK

2) administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1

Sangrado grave relacionado con AVK

1) suspender el tratamiento con AVK

2) revertir inmediatamente el efecto anticoagulante preferiblemente al administrar concentrado del complejo de protrombina (CCP)d en vez de PFCe

3) en la hemorragia de riesgo vital administrar el factor VIIa recombinado si no están disponibles otras medidas más eficaces

4) adicionalmente administrar 5-10 mg de vitamina K1 en infusión iv. lenta

a Habitualmente es suficiente suspender el tratamiento durante 1-2 días.

b En Chile están disponibles solamente comprimidos de 10 mg de la vitamina K1. La administración de dosis de vitamina K1 demasiado altas puede provocar una resistencia a los AVK de ~7 días de duración.

c Algunos expertos (incluyendo ACCP) no recomiendan la administración rutinaria de vitamina K1.

d En caso de INR >6,0, la administración del concentrado del complejo de protrombina a una dosis de 50 UI/kg suele normalizar el INR a los 10-15 min de la administración. Este tratamiento es necesario especialmente en caso de hemorragias intracraneales u otras de riesgo vital.

e La dosis óptima de PFC no está establecida, habitualmente se transfunden 10‑15 ml/kg (una unidad del plasma ~200 ml). El tiempo hasta la normalización de INR es mucho más largo que después de la administración del CCP.

AKV — antagonista de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), PFC — plasma fresco congelado 

Según las guías del ACCP y las polacas 2012.