Tabla 1-1. Titulación clásica de la dosis de morfina de liberación inmediata tras pasar al segundo nivel de la escalera analgésica , tras interrumpir el opioide débil

1. Interrumpir el opioide suave administrado en dosis máximas.

2. Iniciar con la dosis de 5-10 mg (a veces 5 mg) cada 4 h VO (en pacientes mayores, con mal estado y/o debilitados 2,5-5 mg). En pacientes de edad avanzada aumentar los intervalos entre las dosis, a veces hasta 8 h. Para establecer la dosis considerar si el paciente no es un metabolizador lento debido a la actividad de la CYP2D6 (pues la codeína no surte efecto analgésico y el tramadol consigue un efecto mucho más suave). En estos casos la dosis inicial de morfina debe ser menor, como en los casos sin tratamiento opioide previo. La eficacia de la morfina VO se evalúa mejor durante el período de efecto analgésico máximo, es decir 60-90 min después de la administración. Si hasta este momento el efecto no es satisfactorio, no es de esperar una mejoría posterior.

3. Indicar las dosis adicionales de morfina en caso de persistencia del dolor, generalmente iguales al 50-100 % de la dosis administrada regularmente cada 4 h.

4. Si el efecto analgésico no es suficiente y el enfermo recibe >2 dosis de rescate adicionales por día, aumentar las dosis en ≤25-50 % cada 1-2 días (basándose en la evaluación del efecto analgésico y en la suma de las dosis adicionales) hasta alcanzar un control satisfactorio del dolor, controlando la aparición de efectos indeseables.

5. Después de haber determinado los requerimientos de morfina de liberación inmediata, pasar a morfina de liberación controlada en forma de morfina VO o, dependiendo de la situación, a oxicodona VO de liberación controlada, al fentanilo transdérmico o a la buprenorfina transdérmica (en los 3 últimos considerar la conversión a dosis equivalentes).

6. Recordar las dosis de rescate, p. ej. en el caso de morfina de liberación inmediata, individualizadas; generalmente 1/12-1/6a de la dosis diaria (considerar las dosis equivalente).

Nota: durante la introducción de la morfina (y de cualquier otro opioide) explicar al paciente los motivos de esta decisión. Preguntar su opinión y sobre el grado de aceptación de estos fármacos. Si el paciente tiene dudas o temores, tratar de conocerlos más a fondo y conversar con él sobre el tema. Aclarar al paciente y a sus allegados los efectos indeseables que se pueden presentar y cómo actuar (se recomienda aportar información escrita). Instruir al paciente a evaluar la intensidad del dolor y a registrarla en un diario.

a Según Palliative Care Formulary 6: 1/10-1/6.