Novedades en el diagnóstico y tratamiento de endocarditis infecciosa

18.09.2017

En 2015 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó nuevas guías para el manejo de la endocarditis infecciosa (EI). En relación con la publicación de la ESC del año 2009, han cambiado algunas indicaciones en el diagnóstico y tratamiento de la EI.

Se mantienen las recomendaciones introducidas en 2009 de limitar el uso de la profilaxis de EI a los grupos con riesgo alto, que incluye a los enfermos con:
1) antecedentes de EI
2) prótesis valvulares (incluidas la percutánea y homoinjerto) o material artificial utilizado para la reparación de la válvula
3) cardiopatía congénita cianótica
4) corrección de la cardiopatía congénita:
   a) paliativa
   b) con prótesis valvular o vascular (también injerto compuesto)
   c) con cortocircuito residual o insuficiencia valvular.

Al igual que lo expuesto en las guías anteriores, se establece que la profilaxis de endocarditis se debe aplicar solo antes de intervenciones de cirugía cardíaca y en las odontológicas que impliquen una ruptura de la continuidad de la mucosa.
Las recomendaciones aquí mencionadas se mantienen a pesar de que en los últimos años han causado controversias. Lo que más polémica causó fue la publicación en 2014 de los ensayos que evidencian mayor frecuencia de EI. Sin embargo, se concluyó que no hay pruebas que evidencien la relación de dicha tendencia con la limitación de la profilaxis.
En las nuevas guías la ESC subraya la importancia de la profilaxis de EI mediante métodos inespecíficos, tales como:
1) higiene de la boca y de la piel (visitar al dentista 2 × año en caso de personas con riesgo alto y 1 × año en los demás casos)
2) desinfección de heridas
3) erradicación o reducción del portador crónico de bacterias en la piel y en las vías urinarias
4) uso de antibióticos en cualquier foco de infección bacteriana
5) no utilización de antibióticos sin indicación médica
6) medidas estrictas de prevención de infecciones en todos los procedimientos con riesgo de EI
7) recomendar a los pacientes que no se realicen piercing ni tatuajes
8) limitación, dentro de lo posible, del uso de catéteres intravenosos y de intervenciones invasivas. Es preferible el uso de accesos venosos periféricos (en vez de centrales) con un recambio regular cada 3-4 días. Seguimiento estricto de las reglas del manejo del enfermo con catéter venoso central o periférico.

Además, en las nuevas guías se recomienda administrar profilaxis antes de la implantación de dispositivos intracardíacos (estimuladores, cardioversores-desfibriladores), si bien no existen pruebas de su eficacia. Se aconseja administrar cefalosporina de 1.a generación 1 h antes de la implantación y continuar durante 24-36 h tras la intervención. La sospecha de EI surge habitualmente cuando aparecen síntomas de infección en enfermos que se han sometido a una intervención invasiva, más frecuentemente cardioquirúrgica.
Una de las causas de la detección tardía de la EI es su manifestación como cuadro embólico, ya que los pacientes son enviados a diversas unidades médicas en función del órgano en el que se manifestó la embolia. Por consiguiente, hay que recordar que el embolismo acompañado de fiebre siempre requiere la exclusión de EI.
El diagnóstico de EI se confirma cuando en un enfermo con sepsis o infección generalizada se observan características objetivas de la afectación del endocardio.
En las guías actuales todavía se recomienda aplicar los criterios diagnósticos modificados de la Universidad de Duke. No obstante, se han añadido dos nuevos criterios mayores: afectación de estructuras perivalvulares confirmada por escáner, además de detección de un foco de actividad anómala alrededor del lugar de implante de la válvula protésica en PET/escáner o SPECT/escáner con leucocitos marcados, y un criterio menor: embolismo detectado en la prueba de imagen. El diagnóstico es cierto cuando hay hemocultivos o exámenes histológicos positivos y también cuando se cumplen:
1) 2 criterios mayores
2) 1 criterio mayor y 3 criterios menores
3) 5 criterios menores.

El diagnóstico es posible cuando se cumplen:
1) 1 criterio mayor y 1 menor
2) 3 criterios menores (sin criterios mayores).

Se introducen criterios de exclusión de EI, en caso de:
1) diagnóstico alternativo confirmado
2) resolución de los síntomas de EI con antibioticoterapia en ≤4 días
3) EI no confirmada en el examen patológico o examen de la muestra tomada durante la cirugía realizada ≤4 días tras el inicio de la antibioticoterapia
4) no se cumplen los criterios de EI posible.

La ecocardiografía sigue teniendo el rol más importante a la hora de diagnosticar y establecer un pronóstico, especialmente en el caso de hemocultivos negativos. Cada vez con más frecuencia se realiza la ecocardiografía transesofágica y tridemensional, especialmente para la valoración más precisa de la vegetación, afectación de tejidos perivalvulares y perforación valvular.
En las guías actuales por primera vez se ha apreciado la utilidad de otras técnicas de imagen. El escáner es una importante prueba complementaria a la ecocardiografía en la valoración de la afectación de tejidos perivalvulares: abscesos, pseudoaneurismas y fístulas. Es útil también en las personas con prótesis valvulares. Además, se utiliza para valorar la anatomía de la válvula aórtica (p. ej. la perforación de velo) y de la aorta, así como en el diagnóstico de embolismo pulmonar de válvula tricúspide o pulmonar en EI, en la detección de los abscesos metastásicos (p. ej. en el bazo) y embolismo en el SNC (menos sensible que la RMN, pero más fácilmente disponible). La resonancia magnética cerebral tiene un papel principal en el diagnóstico de ictus (sobre todo en casos asintomáticos), de isquemia cerebral transitoria y de encefalopatía. En cambio, las pruebas radioisotópicas aumentan la probabilidad de detección de focos infecciosos y, por lo tanto, de confirmación del diagnóstico de EI.
Las nuevas guías subrayan la importancia del diagnóstico precoz, inicio temprano de la antibioticoterapia e intervención quirúrgica rápida si existen indicaciones. Se mantienen las recomendaciones para la cirugía. Por otra parte, por primera vez, se han definido dos objetivos principales en este tipo de tratamiento que son la resección de tejidos infectados, y la reconstrucción de la anatomía del corazón, incluidas las válvulas.
Se han modificado ligeramente las reglas de la antibioticoterapia empírica en EI (antes o sin detectar microbio), así como de la antibioticoterapia en EI por estreptococos de la cavidad bucal o Streptococcus bovis, EI por estafilococos y EI inducida por otros microbios. No se recomienda el uso de aminoglucósidos en el tratamiento de EI por estafilococos sobre las válvulas nativas. Si existe la necesidad de su uso, hay que administrarlos 1 × d con el fin de disminuir su nefrotoxicidad. El uso de rifampicina, igual que antes, se recomienda solo en la terapia de EI sobre las válvulas protésicas. Además, este fármaco se debería incluir a los 3-5 días tras el inicio de antibioticoterapia eficaz (es decir, tras eliminar la bacteriemia). La recomendación que despierta controversias es la administración iv. de cotrimoxazol combinado con clindamicina durante 1 semana y a continuación cotrimoxazol durante 5 semanas VO en el caso de estafilococos resistentes a meticilina o alergia a penicilina. Resulta discutible también la recomendación del uso de ampicilina combinada con ceftriaxona en el caso de EI por Enterococcus faecalis.
En esta combinación la cefalosporina, a la que las cepas de E. faecalis son resistentes, tiene como papel aumentar la eficacia de ampicilina.
En el tratamiento empírico de EI sobre las válvulas nativas y EI tardía sobre las válvulas protésicas, se deberían utilizar antibióticos eficaces contra estafilococos, estreptococos y enterococos, mientras que en el tratamiento de EI temprana sobre las válvulas protésicas (además de EI relacionada con el sistema de sanidad) hay que usar preparados contra estafilococos resistentes a meticilina, enterococos y bacterias gramnegativas (salvo el grupo HACEK). En el primer caso se recomienda el uso de ampicilina con cloxacilina y gentamicina (en caso de alergia a la penicilina: vancomicina con gentamicina), y en el segundo caso vancomicina con gentamicina y rifampicina (teniendo en cuenta las indicaciones acerca del inicio del tratamiento mencionadas arriba).
Para más información acceda al capítulo Endocarditis infecciosa en la nueva versión de nuestro manual MIBE.

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